Salud sí, pero con valor

Ideele Revista Nº 215
Alejandro Arrieta Departamento de Salud Pública, Indiana University

Es un día violento en el VRAE. El color y la bulla de la selva se han manchado de sangre y metrallas. Son las 6 de la tarde y el terror ha terminado, pero el olor a quemado y a pólvora continúan impregnados en el monte. Tres soldados corren hacia el teniente Sánchez a decirle que hay una baja, que los terroristas se han ido, que llegarán refuerzos y que deben partir. Pero el teniente Sánchez no puede moverse: una bomba ha destrozado su tobillo izquierdo. Con un cinturón ajustado a su pantorrilla controla la hemorragia, pero no el dolor. Después de tres horas de caminata los soldados llegan con el teniente a la base, donde, gracias a un equipo móvil, logran estabilizarlo, controlar la fiebre y “empaquetarlo” para llevarlo a Lima al día siguiente. Hoy es muy tarde para sacarlo. Los terroristas saben a qué hora atacar. Cada hora que pasa la infección continúa, y el pronóstico ya no es sobre curar la pierna, sino sobre cuánto de ésta tendrá que ser amputada, o si sobrevivirá. A las 3 de la mañana, después de horas de fiebre y dolor, el teniente Sánchez ha logrado dormir. Su batalla apenas empieza, y ya no es más contra el narcotráfico y su aparato de terror.

Lo que sigue para el teniente Sánchez es luchar contra el sistema de salud, sus carencias e inoperancia, como lo hacen diariamente miles de peruanos que no reciben una salud con valor. Valor significa un servicio de alta calidad al menor costo para todos los ciudadanos sin exclusión. El Estado ha fallado en su rol de proveer salud con valor. El Gobierno actual corre el riesgo de perpetuar estas fallas si las políticas de salud siguen siendo desarticuladas y sin norte. En las siguientes líneas describiré tres cambios urgentes que necesita el sector para garantizar salud con valor a todos los peruanos. 

De un sistema fragmentado a un sistema coordinado
El teniente Sánchez llegó al Hospital Militar en Lima a las 5:15 de la tarde, casi un día después del atentado. Como consecuencia de la demora, la infección había crecido. La decisión del equipo de traumatología del Hospital Militar —quizá el mejor del país— fue realizar una amputación transfemoral. ¿Por qué llevarlo a Lima? ¿Por qué no se controló la infección en el hospital de apoyo San Francisco del MINSA o el de Huamanga de EsSalud, a pocas horas de distancia del VRAE?, le pregunté al doctor encargado. La respuesta fue asombrosa: “Porque nos cobran”. Pero el problema no es el precio, sino el engorroso trámite de que el Ministerio de Defensa pague el servicio provisto por el Ministerio de Salud. Es la imposibilidad de que un sistema de salud público pueda coordinar con otro sistema de salud público. El sistema de salud peruano es absurdamente fragmentado, y así como arriesgó y empeoró la calidad de vida del teniente Sánchez, afecta diariamente a millones de peruanos que son excluidos por no pertenecer al “sistema” (de EsSalud o del sector privado).

El Gobierno del presidente Humala ha sugerido reducir la fragmentación integrando los sistemas de salud pública. Ello no solucionará el problema. La fragmentación no se resuelve juntando proveedores de salud, sino mejorando la coordinación entre ellos. Siendo la gestión pública hospitalaria tan deficiente, ¿no sería riesgoso otorgarle al Estado la gestión de un sistema hospitalario agigantado? Para tener un sistema coordinado se necesita un sistema que sepa comunicarse entre sí, y el MINSA debería facilitar la coordinación entre todos los proveedores, sean éstos públicos o privados. Por ejemplo, debería promover la inversión en tecnologías informáticas de salud que permitan que una niña que se pone una vacuna en el MINSA, tiene su control de niño sano en EsSalud y se cura la tos en un consultorio privado, sea la misma persona en los registros de cada proveedor de salud. Kenia es un ejemplo de que con sistemas informáticos de código abierto se puede dar este paso sin ser un país rico.

El Gobierno debería permitir que cualquier peruano pueda atenderse en cualquier establecimiento de salud, sea éste público o privado. La financiación de la salud seguiría estando a cargo de EsSalud, de las EPS, o del SIS (o del nuevo Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social), quienes negociarían sistemas de reembolso (basados en acceso y calidad) y paquetes de atención con cada establecimiento y proveedor de salud. La SUNASA debería reforzar su actividad reguladora y supervisora garantizando estándares mínimos de calidad y mayor transparencia en precios y calidad de proveedores. En un sistema como éste, que ha demostrado éxito en Colombia, el teniente Sánchez seguiría caminando y sirviendo a su Ejército. En un sistema como éste habría competencia por calidad y el sector privado vería que se puede ser rentable dando más valor al paciente en lugar de hacer más cesáreas injustificadas, sobrediagnosticar asma o sobremedicar a pacientes.

De un sistema desfinanciado a un sistema costo-efectivo
Después de siete meses de una batalla agotadora con el Estado, el teniente Sánchez logró ser enviado a los Estados Unidos para recibir una prótesis de alta tecnología y la rehabilitación necesaria para recuperar su capacidad productiva. La prótesis y los varios meses de rehabilitación en Virginia le costarán al Estado más de un cuarto de millón de dólares, dinero que no es suficiente para compensar el sacrificio del teniente Sánchez. Sin embargo, ese dinero se pudo invertir en un centro de salud especializado en el VRAE, que no solo hubiera controlado el daño físico y deterioro en calidad de vida del teniente sino que hubiera ahorrado miles de dólares al Estado. Es cierto que el sector Salud está desfinanciado, pero también lo es que un porcentaje alto de los gastos e inversiones del sector no son efectivos en mejorar salud o calidad de vida. El sistema de salud en el Perú no es costo-efectivo y no apunta hacia un único norte.

Los ejemplos sobran: se adquieren tomógrafos para hospitales que no tienen la capacidad para operarlos, o se construyen hospitales sin tener el personal médico necesario para hacerlos funcionar en forma óptima. Si bien construir hospitales en provincias es importante, el Gobierno debe considerar los incentivos necesarios para que un anestesiólogo, un pediatra y otros especialistas decidan trabajar en provincia y no en Lima. El Gobierno ha creado el Sistema de Atención Móvil de Urgencias (SAMU), pero primero debió asegurarse de que las salas de emergencias se descongestionen. Se estima que más del 50% de ingresos por emergencias en los hospitales públicos son de mediana o baja complejidad y podrían ser atendidos en consulta ambulatoria. Como consecuencia, las salas de emergencia están atiborradas, lo que abre la puerta a hospitalizaciones inadecuadas. El MINSA resalta como norte la atención primaria y la prevención, pero sus acciones siguen siendo hacia la atención secundaria y la curación. Se debería mirar la experiencia del Programa de Salud de la Familia de Brasil, y construir centros de atención primaria que atiendan el 80% de las necesidades de salud de la población. Esto reduciría las hospitalizaciones inadecuadas y prevendría la muerte por enfermedades respiratorias en Puno o por malaria en Ucayali. Un modelo de salud orientado a la atención primaria reduce costos, mejora calidad y aumenta la equidad del sistema.

De un sistema inoperante a un sistema eficiente
Sentado en una combi que lo lleva a su casa en El Agustino, el teniente Sánchez reflexiona sobre su experiencia hospitalaria. Pero el problema de la salud va más allá de los hospitales y del MINSA. En una combi como la que lleva al teniente Sánchez, el boletero tiene más de 70% de probabilidades de tener tuberculosis, y sus pasajeros aumentan el riesgo de adquirirla en cuatro veces. ¿Es entonces la tuberculosis un problema del Ministerio de Transporte, de la Municipalidad, del Ministerio de Trabajo? Al igual que la mayoría de problemas de salud, la tuberculosis tiene determinantes socioeconómicos y culturales importantes que involucran a varios sectores. El Estado ha sido incapaz de resolver problemas urgentes de salud por falta de una gestión flexible y eficiente que reconozca que varios problemas de salud escapan a las fronteras del MINSA.

El caso de la tuberculosis es el ejemplo más claro y urgente ¿Cómo es posible tener tasas de tuberculosis tan cercanas a las de Haití si económicamente estamos tan cerca de Chile? La falta de control de la tuberculosis no es por carencia de recursos o de capacidad profesional o de un organismo coordinador (existen más de cuatro entidades con funciones superpuestas). El desborde de la tuberculosis es un problema de gestión que, por su urgencia y carácter multisectorial, requiere un liderazgo centralizado que responda directamente a la PCM y no al MINSA. El MINSA requiere replantear su rol y enfocarse en conducir un sistema eficiente que garantice valor en la provisión de salud pública y privada.

El actual Gobierno tiene la gran oportunidad de cambiar y modernizar el sistema de salud sobre la base del seguro universal, el aumento presupuestal y la nueva dinámica del sector privado. Sin un sistema coordinado, costo-efectivo y eficiente, más presupuesto solo aumentará costos sin mejorar calidad. Mas construcción de hospitales o compras de ambulancias solo incentivarán la corrupción. El aseguramiento universal atiborrará las salas de emergencias y aumentará las colas en los hospitales. Y las clínicas privadas se limitarán a sobreutilizar procedimientos y diagnósticos al reducido número de individuos de los estratos más altos. Un mensaje claro de este Gobierno es la inclusión, pero en salud demandamos que la inclusión venga con calidad y efectividad del gasto.

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Buen artículo.Felicito al

Buen artículo.Felicito al autor!

La malversación de los recursos de salud no solo son materiales, sino también humanos. Enviar a un médico general a un puesto de salud donde no exita laboratorio ni rayos X, es como usar un televisor como silla.

Un médico general con 6 años de estudio, con un arsenal terapeutico de 20 medicamentos, sin rayos X, solo puede satisfacer menos del 10 % de las necesidades de salud. Su sanitario con ese mismo arsenal y una conocimiento básico tendrá el mismo impacto en la salud comunitaria. La medicina preventiva no es la panacea y con su charlas solo podrá prevenir algunas pocas enfermedades. Como somos un país con transición epidemiologica producto del crecimiento económico, aumentan las polladas, las cervezas y las comelonas y nuestro médico comunitario no sabe cual es la incidencia de diabetes, hipertensión, o quienes tienen enfermedades coronarias. La comunidad, miemtras más andina en la mayor medida, no sabra distinguir al sanitario del médico. Ambos son "doctores". Sus roles se parecen.

El otro reto es construir "redes de salud ". Empecemos por los bolsones poblaciones. En la atención primaria, integremos a salud y ESALUD. El ministerio de salud pone la infraestructura del centro de salud y ESALUD pone los equipos, mobiliarios . Se construye un sistema computarizado donde se integran base de datos, conectados a un hospital zonal, en su primera etapa. El sistema computarizado de por sí es un gran insentivo para cualquier profesional de la salud, porque garantiza su desarrollo profesional, lo integra al mundo y a la comunidad médica. Como un agregado podría ser mejorar su sueldo a cambio de pedirle competitividad y creatividad.

La atención intermedia, osea hospitales regionales, deberían asumir muchas de las funciones que hacen hoy en dia los hospitales nacionales. Cirugía laparoscopica de vesícula biliar, endoscopias, cirugias intermedias, etc.

El nivel especializado debería reorganizarse. Se debería crear clínicas de corazón, de trauma, de trasplantes, de reumatogía, de la mujer, del niño, etc. Se debería apuntar a un liderazgo regional e incluso con componentes de "turismo salud", donde todos los trabajadores de la institucion formen parte de un accionariado difundido.