Percy Mayta-Tristán: “Hay varios países a los que les está yendo bien, como a los asiáticos. Pero nosotros nos parecemos más a los europeos”

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 Es probable que cuando se termine de transcribir esta entrevista algunos  de los datos expuestos se encuentren desactualizados; la progresión de la enfermedad obliga no solo a actualizar los números sino a replantearnos constantemente conceptos y políticas.

El COVID-19 fue anunciado en el país el 6 de marzo y 10 días después se inició la cuarentena nacional. Al virus ya lo conocíamos de lejos por todas las investigaciones y reportajes que pretendían abarcarlo lo más exhaustivamente posible. Una serie de investigadores de todas partes del mundo intentan terminar con las millones de pérdidas que a diario suceden y que poco a poco configuran escenarios en los que se vuelve normal celebrar si hay menos muertes hoy que el día anterior.

Percy Mayta-Tristán es médico investigador líder del Grupo Latinoamericano de Investigación en Recursos Humanos en Salud (Red-LIRHUS) y director de Gestión de Proyectos y Promoción de la Investigación en la Universidad Científica del Sur. Y es uno de quienes intentan dar respuestas para Perú. Hace muy poco publicó, junto a colegas, un estudio enfocado en comprender el comportamiento de la pandemia en varias regiones del país*.

El documento “Especificación Técnica para la confección de mascarillas faciales textiles de uso comunitario”, que ha publicado el Ministerio de Salud, parece desafíar a los estudios que aseguran que estas no detienen la transmisión del virus.

La evidencia formal en temporada no pandémica indica que quienes deben portar mascarillas de forma necesaria son el personal de salud, las personas que tienen la enfermedad y las personas que tiene inmunosupresión o alto riesgo. El problema es que en contextos como el actual todo el mundo las compra; los policías y militares te piden que camines con mascarilla, para entrar a bancos y mercados te piden una mascarilla. Entonces, si como Estado no das una alternativa sucedería lo que hasta el día de hoy; que las personas sin urgencia de comprar las mascarillas formalmente las adquiera en grandes cantidades y se genere desabastecimiento. Es por eso que se ha contemplado como una mejor alternativa el uso de mascarillas de tela, que no son las indicadas para este otro grupo [de infectados, personal de salud y enfermos crónicos] porque no protegen tan bien, pero que igual tienen un rol de protección de barrera y también van a reducir [el riesgo de contagio].  El llamado al uso general de estas mascarillas incrementan levemente la protección para la sociedad. Significa barreras entre infectados no enterados y personas sin el virus.

Por otro lado, hay un punto que muchos de mis colegas olvidan: no vamos a vivir toda la vida en cuarentena. La pregunta es qué comportamiento debemos tener en la etapa poscuarentena.

Sostienes que la decisión de admitir el uso de ciertas mascarillas de tela para la población en general, por parte del Minsa, no necesariamente es contrario a exhortación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de no usarlas a menos que seas sospechoso de estar infectado con el COVID-19, presentes el virus o seas parte del personal médico, se trataría más bien de una intervención para que su disposición se cumpla cabalmente, ya que la exclusividad de uso de la mascarilla quirúrgica y N95 continúa en el mismo grupo.

Claro. Es que si el mensaje del gobierno es “no uses mascarillas”, pero otros actores después obligan a las personas a usar mascarillas para ir a determinados lugares —como a supermercados y farmacias—, vemos en reportajes a gente caritativa confeccionandolas y,  por otro lado, fuentes serias dicen que la quirúrgica y la N95 son las que sirven y las de tela no, las personas terminan por desoír el mensaje del gobierno. Mucho más viable es que este indique cuál es la manera de confeccionar las mascarillas, de qué material debe estar hecho y su forma de uso para así poder dar tranquilidad a la población. Además que de alguna forma el uso sí protege a la comunidad porque, como dije, garantiza que un probable infectado asintomático tenga una especie de barrera que filtre en alguna medida los fluidos que despide al hablar.

La política y el mensaje de las instituciones con respecto a las mascarillas toma como base la escasez del recurso y la priorización de determinados destinatarios. Si el Estado tuviera la capacidad de garantizar las mascarillas quirúrgicas para toda la población, teniendo en cuenta que uno de los problemas más grandes del virus es el contagio por portadores asintomáticos, ¿sería conveniente el uso general de estos? Un artículo de The Lancet publicado recientemente va en ese sentido, al igual que varios médicos chinos. Pero en el país, el exministro Abel Salinas es el único funcionario que ha planteado tal cosa abiertamente.

Es que sí es conveniente. El asunto con ello es la imposibilidad de ponerlo en práctica. El Estado no tiene la capacidad de garantizar el abastecimiento de mascarillas para un promedio de 30 millones de personas diariamente. Desde que saca el Minsa su normativa para la confección de mascarillas parece tener clara esa ruta. Ahora, el tema no se queda en decir qué hay que usar y cómo confeccionarlo sino que tiene que haber toda una campaña de comunicación que atienda hasta cómo usarlo, porque una mala manipulación puede jugar hasta en contra: es frecuente ver a personas tocándose la cara más de lo usual por la incomodidad de usarlas, por ejemplo.

Si bien muchos estamos pensando en mantener la cuarentena, lo que nos estamos olvidando es en planear los comportamientos que deseamos tener poscuarentena y las medidas que las fomentarían. Me refiero a prestar atención a las intervenciones llamadas no farmacológicas o de barrera, que atiende acciones tan cotidianas como el lavado de manos, la reducción de los aforos de los establecimientos públicos y el uso de mascarillas. No tiene mucho sentido pregonar únicamente por el distanciamiento social de un metro de distancia entre las personas, porque a la hora de volcar esos consejos a la realidad, te encuentras con que la estructura del transporte público coloca a personas sentadas una al costado de otra. Entonces, qué medidas tiene el gobierno para este escenario, para que en una posible aglomeración las personas no terminen contagiándose.

El Ejecutivo ha dicho claramente que el objetivo mayor, con respecto a la pandemia, es ralentizar el contagio para evitar que el sistema de salud colapse. Cuando salgamos del periodo de inmovilización habrá más de un caso de coronavirus y, por la misma interacción entre personas, el contagio crecerá con más rapidez, ¿es de esperarse otra cuarentena?, ¿los comportamientos que tengamos definirán qué tan rápido se vuelve a disponer de esta?

Vamos a tener más cuarentenas en la medida que el sistema de salud tenga menos capacidad resolutiva, es decir, menos capacidad de atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI)  y cantidad disponibles de respiradores. Si acrecentamos esta capacidad vamos a alargar los periodos intercuarentena. Ese es un tema claramente de Estado: yo tengo que mirar cuánto se pierde por día de cuarentena y cuánto cuesta implementar más UCIs y más respiradores. Si yo hago ese análisis económico, definitivamente vale la pena implementar al sistema de salud para una mejor respuesta que tener más días de cuarentena, porque  pierdo más dinero. Ahí hay un punto básico: mientras mayor capacidad resolutiva desarrollemos, más tiempo libre de cuarentena estaremos.

Debemos tener presente la importancia de haber hecho cuarentena. Vizcarra dijo que si no se hubiera  decretado tal disposición habría hoy aproximadamente cinco mil casos. Eso significaría una mayor de cantidad personas siendo atendidas en unidades de cuidados intensivos (UCI) y una multiplicación de casos, como estamos viendo en otros lugares. Nuestro sistema de salud, con seguridad habría colapsado esta semana. Sin embargo, no podemos vivir todo el tiempo en cuarentena, tenemos que salir y producir. Lo que sigue es la evaluación de medidas que deberemos tomar poscuarentena, el tiempo que tendremos hasta la siguiente cuarentena —si es que la va a haber— y la definición de cuáles serían los indicadores base que alerten sobre la necesidad de volver al aislamiento social obligatorio.

En ese sentido, existen regiones del país que, después de haber presentado sus primeros casos, han registrado poco crecimiento en sus cifras. Esto, que a primera vista podría tener una lectura positiva —relacionado a los buenos resultados del distanciamiento social—, en realidad  podría tratarse de la incapacidad del sistema de salud de detectar casos de COVID-19 eficazmente. Un estudio que has realizado junto a un grupo de trabajo conformado por médicos y matemáticos apunta a ello…

Nosotros hemos modelado varias ciudades del país para que, a partir de una dinámica de cantidad de casos, podamos calcular lo que llamamos tasa de reproducción o R0, esto es básicamente estimar cada caso a cuántos contagia, para así poder calcular cuánto es que va a crecer [la pandemia]. Si yo soy positivo, pero me identifican rápido y aíslan, mi capacidad de contagiar es más limitada, por tanto, conmigo puede morir la difusión de la enfermedad en una determinada zona geográfica, pero si yo no me doy cuenta rápido, puedo contagiar a otros y si a otro le sucede lo mismo, el virus se expande más. Lo que hemos encontrado es que los datos que reflejan la dinámica de cada región no se ajustan a los modelos que uno esperaría, por tanto, lo que traducimos de ellos es que las cifras que nos proporcionan oficialmente no es data confiable. Debe haber subregistro producto de las mismas limitaciones del sistema. Cuando lleguen las pruebas rápidas y las moleculares probablemente tendremos un mayor número de casos, no porque la dinámica cambie sino porque el esfuerzo diagnóstico será mayor. Lo que nuestro modelo nos dice es que el esfuerzo diagnóstico actualmente en regiones es insuficiente y estamos subregistrando casos. Y lo que puede pasar es lo que vemos ahora en Loreto: no tenemos suficiente capacidad y llegará el momento en que nos explotará en la cara una gran cantidad de casos.

Si es que van a haber nuevas cuarentenas, habrá que establecer políticas por ciudad o región, para que se mantenga cierto nivel de productividad en el país.

Cuando tengamos las pruebas disponibles, ¿cómo se debe actuar concretamente para mitigar ese problema?, ¿se deben aplicar pruebas ‘de oficio’, buscando casos asintomáticos? 

Hay varios puntos, las pruebas serológicas nos van a servir para hacer mapeos poblacionales a distintos grupos de riesgo, para saber la tasa de infección de la enfermedad. Así como hacemos sondeos de opinión, el Estado podría informarse sobre el escenario actual de las personas de una zona geográfica en relación al coronavirus. El mecanismo sería muy parecido al de las encuestadoras: tocar casas y hacer las pruebas rápidas. El resultado sería el porcentaje de la población expuesta al virus en Lima, por mencionar una zona. Ahora, otro indicador que estamos evaluando para justamente hacer la curvas de nuestros modelamientos es la cifra de hospitalizados y a los muertos por COVID-19, ahí hay un menor riesgo de que no sepamos el número. Así es como con el equipo buscamos nuevos indicadores del que valernos ante un escenario de subregistro.

¿Qué tan compleja es la tarea de rectificar un subregistro de COVID-19 en un determinado espacio geográfico?, ¿la labor pasa por revisar los casos relacionados a problemas respiratorios presentados en los centros de salud de esa zona?

No siempre es tan fácil. Ningún sistema te dirá con exactitud cuántos son los casos de COVID-19 existentes porque siempre van a haber asintomáticos y gente que no va a ser muestreada. Tenemos que convivir con ello. Lo que nos interesa conocer para tomar decisiones es cuáles son los indicadores que me van a hacer más claro que nuestro sistema de salud, dada nuestra capacidad, podría colapsar.

El problema es que todavía los modelamientos que se están haciendo en otras partes del mundo se siguen basando en el número de casos y todavía no se está viendo el número de hospitalizados y muertos. La pregunta que planteas también la planteamos en el equipo: cómo yo puedo estimar la cantidad de casos [de coronavirus], asumiendo que exista probablemente un subregistro. ¿Si como investigador podría predecir cuánto subregistro tengo?… no, no tengo una respuesta a esa pregunta.

¿Era necesario declarar el 16 de marzo una cuarentena nacional cuando habían regiones que no registraban casos de COVID-19?, ¿no se podía decretar el aislamiento social por regiones o ciudades, tal como se hizo en China? 

Que se haya determinado la necesidad de la cuarentena sin duda alguna fue algo necesario, porque le ha dado tiempo al gobierno de armar mejor la estrategia en un escenario de un sistema de salud que no tiene las capacidades completas y, en esa línea, tampoco liderazgo —por tanto el cambio de ministro—. Particularmente creo que en ese momento sí era necesario hacerlo nacional para concientizar, medir y tomarle el pulso a lo que va a venir después. No obstante, me parece que en el futuro, si es que van a haber nuevas cuarentenas, habrá la necesidad de establecer políticas por ciudad o región. Tal vez sea una buena alternativa que, según su dinámica, cada zona se active y desactive y, por tanto, se mantenga cierto nivel de productividad país. Pero ten en cuenta que para eso se necesitan liderazgos regionales fuertes y ese es un problema bastante grande. Es decir, si las autoridades no tienen ese empoderamiento, sería mejor que el tema sea manejado a nivel nacional.

¿Entre cuarentena y poscuarentena pasaríamos de la estrategia de supresión a una de mitigación? ¿Este sería el juego hasta esperar la inmunización de la mayoría de la sociedad?

Lo que tenemos más o menos claro es que esto va a durar buen tiempo, no sabemos cuánto porque hay algunos reportes de reinfección todavía no muy estudiados y hasta la fecha no tenemos la evidencia de una vacuna, aunque hay estudios y grupos trabajando en ello y ojalá la tengamos lo más rápido posible. Además, todavía faltan ver los impactos: hay varios modelos alrededor del mundo que están yendo bastante bien, como Singapur, Corea, Japón y algunas partes de China. Nosotros nos parecemos bastante más a los europeos y a ellos no les está yendo muy bien. Ya en la próxima semana deberíamos ver lo que está pasando en Latinoamérica. En teoría, nuestro pico debería verse en estos días para ya entrar a la fase 4 de la pandemia. Lo importante en este periodo es que tengamos identificado los casos activos y el control de aislamiento con ellos. Lo más importante es saber si estamos en la capacidad de detección precoz y aislamiento de los casos positivos.

 Entre las novedades tecnológicas implementadas por China para combatir el COVID-19 se encuentra la relacionada al rastreo de contactos que sigue la cadena del virus de una persona infectada. Teniendo en cuenta que no contamos con tal desempeño tecnológico, ¿el gobierno dificulta su tarea de rastreo de la cadena del virus al penalizar con multas de hasta hasta S/ 215,000 la divulgación de la identidad de los pacientes?

Tenemos dos problemas allí: por un lado está el tema cultural y por el otro, el tecnológico. El tecnológico es evidente. Con respecto al factor cultural, en Occidente tenemos entre los bienes más valorados la intimidad y los derechos individuales. Sí se han estado publicando algunas iniciativas de georreferenciación a nivel de código postal que señalaban las áreas de Lima más infectadas. Conozco una de cerca que mostraba en un mapa puntos rojos, verdes y negros que significaban personas diagnosticadas con COVID, hospitalizadas y muertas. No cumplió el objetivo para el que fue concebido y propició un alto nivel de acoso a los identificados como residentes de los lugares señalados. Se trata de la cultura del país. Lo concreto es que el acceso a este tipo de información termina incentivando, más que medidas de protección, violencia contra el infectado

Me dices que no se trata de un sesgo ideológico del Estado, propio de culturas más occidentales, sino de una reacción al  comportamiento concreto que tiene la población ante la develación de información de tal tipo.

Hemos visto noticias en ese sentido: familias acosadas por vecinos que se enteran que uno de los miembros dio positivo [a la prueba del COVID-19]. Entiendo que eso tiene una motivación de protegerse, pero conocida la respuesta el Estado no puede estar divulgando la identidad de los infectados. De hecho, una de las razones por la que ahora se está promoviendo el uso de la mascarilla [de tela] es evitar el estigma [de solo usarlo los infectados por el virus]. Yo he tenido la experiencia de ver a pacientes con tuberculosis que usaban la mascarilla y la gente los rehuía. Si en el contexto poscuarentena solo la usan los que tengan sospecha de ser positivos al COVID, la situación se repetirá.

Cuando se señala que existe el riesgo de que el sistema de salud colapse a consecuencia de un número elevado de casos graves producidos por el COVID-19, ¿operamos con la idea de que todo el sistema de salud estará concentrado en responder a la pandemia?, ¿esto dejaría sin atención a pacientes con enfermedades crónicas? Cuando en el 2014 el ébola atacó África, gran parte de los muertos fueron enfermos crónicos desatendidos y olvidados por un sistema de salud que se enfocaba solo en atacar la epidemia.

Cuando al final de este episodio evaluemos la mortalidad vinculada al COVID-19 a los fallecidos podremos clasificarlos en tres categorías: los que murieron por el COVID, es decir, muertes por enfermedad respiratoria grave; los que murieron con COVID, que ya iban a fallecer por otra enfermedad y el coronavirus en su organismo aceleró su proceso; y todo el grupo que se verá perjudicado con la situación pandémica, aquellas personas que dejaron de tener atención de salud por COVID. El contexto pandémico les arrebató la oportunidad de tener un servicio adecuado de salud.

* El trabajo referido fue realizado se llama Propagación del COVID-19 en las regiones del Perú (2020) y fue realizado por: Pinedo, Jairo; Huamaní, Charles; Timana-Ruiz, Raúl; Mayta-Tristán, Percy; Pérez, Jhelly; Serpa, Luis Vásquez.

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