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El gobierno tomó el 15 de marzo la correcta decisión de declarar el estado de emergencia sanitaria y una orden de aislamiento social obligatoria en el territorio nacional -la cuarentena-como principal medida para enfrentar la pandemia que acababa de llegar al país,[1] luego de reportarse el primer caso el 6 de marzo en Lima.[2]

Han transcurrido más de cien días desde la adopción de las primeras medidas para combatir la pandemia, sin que los resultados hayan logrado detener el contagio y el número de compatriotas fallecidos. A lo largo de estas semanas se han venido retratando las carencias del sistema público de salud del país: la falta de camas de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), la falta de personal médico -especialmente los internistas que cubre la atención primaria de emergencias-, la falta de ventiladores de emergencia, los implementos básicos de seguridad biosanitaria, etc., a pesar de que el Perú es uno de los países de la región que por sus logros macroeconómicos estaría mejor preparado para enfrentarlo, aunque el Fondo Monetario Internacional (FMI) lo puso en duda desde mediados de marzo.[3]

El presente artículo buscar indagar, desde la variable presupuestaria de la salud pública, una explicación por los magros resultados sanitarios. Para ello se estudian los presupuestos del 2014 al 2019 en materia de salud, poniendo el énfasis en el gasto de las partidas presupuestarias aprobadas para la adquisición de activos no financieros, es decir, los gastos generados para la compra y/o mantenimiento de instalaciones, equipos y otros medios productivos en salud,[4] justamente los medios que son necesarios para enfrentar la pandemia.

El primer cuadro mide la evolución del presupuesto en salud pública respecto al Producto Interno Bruto del país entre el 2014-2019. Hay que tener presente que en este período se inicia el descenso del boom económico exportador que tuvimos en los dos lustros anteriores, por lo que el crecimiento del PBI se desacelera respecto al período previo, aunque siempre dentro de un escenario de equilibrio macroeconómico. La evolución del PBI en este período crece en promedio 6%, mientras el presupuesto en salud promedia en el 8,2%. Sin embargo, jamás el presupuesto en salud supera el 3% del PBI nacional durante estos años, es decir, el gasto en salud conforme a la riqueza se mantiene estancada por debajo de este porcentaje.

Cuadro 1 Perú: Presupuesto de salud respecto al Producto Bruto Interno 2014-2019 (en millones de soles)[5]

Esto significa que los distintos gobiernos de este período no le otorgaron la prioridad necesaria en incrementar los recursos para el sector salud, a pesar que las propias cifras presupuestadas eran muy bajas. Esto puede quedar mucho más claro si lo comparamos con el gasto en salud del resto de los países de la región.

El gráfico 1 elaborado en base a la información estadística que proporciona la Organización Panamericana de la Salud (OPS) mide el gasto en salud per cápita en 2014 de Sudamérica.[6] Conforme a este gráfico, Perú es el segundo país que menos gasto per cápita en salud implementó en Sudamérica en el año 2014, solo superado por Bolivia. En efecto, Perú presupuestó un gasto de U$ 656 por cada ciudadano, mientras países con una economía comparable a la nuestra, como la chilena casi lo triplicó con U$ 1,749 o la colombiana es un tercio superior con U$ 962. Esto resulta más sangrante con ejemplos como Uruguay o Venezuela. Así, el país charrúa con una economía cuatro veces más pequeña que la peruana, no le impidió gastar casi el triple en su sanidad por cada habitante (U$ 1,792); o, el país llanero que viene sufriendo desde hace una década una profunda crisis económica y, sin embargo, gastó un 40.7% más que el Perú.

Gráfico 1 Sudamérica: Gasto per cápita en salud 2014 (en dólares americanos)

Los números de la medición de la OPS de 2014 deberían haberse mantenido hasta la actualidad, en razón que como se muestra en el cuadro 1, apenas crece el presupuesto en salud pública peruana. Lo que también muestra el gráfico es que el criterio del gasto en la salud pública no está condicionada al tamaño de la economía sino más bien a la decisión política en distribuir la riqueza nacional en función a la satisfacción de las necesidades de la población. Un ejemplo claro que el gasto en salud no fue prioritario para los distintos gobiernos peruanos que desfilaron a lo largo de estas décadas.

En el cuadro 1 medimos el presupuesto de la salud pública peruana respecto al PBI peruano, el siguiente paso es dimensionar el presupuesto de la salud dentro del presupuesto nacional, de modo que valoremos su importancia dentro del gasto nacional. El presupuesto nacional se distribuye entre los tres niveles de la organización territorial del Estado: el gobierno nacional, los gobiernos regionales y los gobiernos locales. A su vez, estos redistribuyen sus presupuestos en función a los sectores públicos que se encuentran bajo su competencia, siendo uno de ellos la salud pública. Esto significa que existe una partida de salud pública en los tres niveles.

El gráfico 2 revela que, si bien el presupuesto en salud crece sostenidamente en términos nominales dentro del presupuesto nacional, lo cierto es que en términos reales apenas se mueve en este período. Así, en el 2014 representó el 10,2% del presupuesto nacional para descender hasta el 9,8% en el 2017 y luego crecer al 12% en el 2019.

Gráfico 2 Perú: Partida de salud pública en el presupuesto de la república 2014-2019 (en millones de soles)

La distribución del presupuesto en salud entre el gobierno nacional, los gobiernos regionales y los gobiernos locales tiene un profundo cambio que no solemos resaltar. Lo cierto es que el peso ganado por la transferencia de competencias en favor de las regiones también viene acompañado con el traslado de un mayor presupuesto. El gráfico 3 muestra una clara estructura de la distribución del presupuesto de la salud entre los gobiernos regionales y el gobierno nacional, siendo escaso el peso inicial de los gobiernos locales. En el 2014, los gobiernos regionales tuvieron el 48,7% del presupuesto de salud pública, mientras el 47,3% le correspondió al gobierno nacional y el 4% a los gobiernos locales. En el 2019, esos resultados se alteran en favor de los gobiernos locales por la disminución de la participación del gobierno nacional. Así, los gobiernos regionales tuvieron el 48,2% del presupuesto, el gobierno nacional el 40% y los gobiernos locales el 11,8%, casi triplicando sus recursos. Este nuevo peso solo se produce en el 2019, porque no hay sustanciales variaciones en los años anteriores.

Gráfico 3 Perú: Distribución del presupuesto en salud en el Estado 2014-2019 (en millones de soles)

La asignación de un presupuesto de salud no resulta suficiente para medir el impacto favorable que tiene sobre la población, lo que realmente corresponde medir es sí dicho gasto se ejecutó y, especialmente, en el rubro sobre la adquisición de activos no financieros, justamente la partida presupuestaria encargada de suplir los medios materiales para enfrentar un incremento en el uso de los servicios sanitarios por la población.

No basta con incrementar el presupuesto en salud, porque esto no nos garantiza eficiencia en su gasto. La pandemia no solo desnuda la pobreza de la salud peruana sino también la inexorable necesidad de la profunda reforma del estado peruano.

El cuadro 2 compara el presupuesto asignado al gobierno nacional, los gobiernos regionales y los gobiernos locales en la adquisición de activos no financieros durante el período 2014-2019, así como su gasto efectivo, de modo que puede obtenerse un nivel de ejecución. El cuadro 2 evidencia el bajo nivel de ejecución que caracteriza al Estado peruano, en especial a los gobiernos regionales, pero lo más importante es que reproduce la relación que existe entre la renovación de las autoridades electas en los gobiernos y la caída de la ejecución presupuestaria al inicio de su gestión; o, por el contario que conforme avanza la gestión se incrementan los niveles de ejecución. Por ejemplo, el cuadro 2 resalta la profunda caída de la ejecución presupuestaria en el primer año del gobierno de Kuczynski en el 2017 con el 48%; mientras que, en los años 2014 y 2015, los dos últimos años completos del gobierno de Humala hay una mayor ejecución con 72,3% y 82,7%, respectivamente. A su vez, la caída de la ejecución del 2016 al 67% se explicaría porque el segundo semestre corresponde al inicio de la gestión de Kuczynski. También este resultado se reproduce con los gobiernos regionales y los gobiernos locales en el año 2019, que inician su gestión[7]. Esto significa que el personal responsable en la ejecución de las partidas presupuestarias del Estado es renovado con el ingreso de una nueva autoridad gubernamental, desapareciendo la burocracia competente para esta tarea y reemplazada por un nuevo personal carente de los conocimientos y la experiencia de la ejecución del presupuesto.

Cuadro 2 Perú Gasto en adquisición de activos no financieros en salud pública 2014-2019 (en millones de soles)

La estabilidad de la burocracia competente se vuelve un objetivo imprescindible para otorgarle sostenibilidad a las políticas públicas peruanas, de modo que se evite esta parálisis en la gestión administrativa con la elección de cada nueva autoridad gubernamental. También es un indicio del error político en reformar la Constitución prohibiendo la reelección política de gobernadores y de alcaldes. Una mejor medida hubiese sido un mayor control sobre el uso de los recursos públicos para evitar que sean gastados en favor de campañas reeleccionistas o clientelistas.

Con independencia a las críticas que se puedan formular a la regulación y la actuación de la Autoridad Nacional de Servicio Civil, lo cierto es que vienen fracasando el esfuerzo por fortalecer los niveles de eficacia y eficiencia de las entidades públicas con la mejora de las capacidades de los funcionarios y servidores públicos. Esto se explicaría por los intereses clientelistas que gobiernan las decisiones de los partidos y las agrupaciones políticas -ya sean nacionales, regionales y locales-, poco interesados en perder el poder en decidir el ingreso de militantes o amigos dentro del Estado, por ello socavan cualquier esfuerzo por materializar la postulación pública como único mecanismo de acceso a los puestos de servidores públicos y, sea más bien, el clientelismo el mecanismo de ingreso a estos puestos de labores. Una tecnocracia estable puede mejorar el diseño y la ejecución de las políticas públicas planteadas por las autoridades electas, sin que su presencia impida que los gobiernos tomen las decisiones sobre dichas políticas.

Para complementar la lectura del gasto en adquisición de activos no financieros en salud pública 2014-2019, el gráfico 4 reagrupa los montos no gastados en función a los tres estamentos del Estado, de modo que se pueda precisar la cifra no gastada e identificar las responsabilidades por su falta de ejecución en el Estado.

El gráfico 4 retrata la escandalosa falta de gasto para la prestación sanitaria de salud en el país. En el último lustro, el Perú se dio el lujo en no gastar cerca de 6 mil millones de soles presupuestados, correspondiendo el 67,7% de dicha responsabilidad a los gobiernos regionales, le sigue el Ministerio de Salud del gobierno nacional con el 18,8% y el 13,5% de los gobiernos locales, respectivamente.

Gráfico 4: Perú: Presupuesto acumulado no gastado en adquisición de activos no financieros en salud 2014-2019 (en porcentaje y soles)

Los resultados del gráfico subrayan los graves problemas que provoca la regionalización en el país, criticada por su improvisación desde su nacimiento con el gobierno de Toledo, sin haber sido remediada por los posteriores gobiernos. Esta falta de ejecución de los presupuestos regionales en salud se reproducen en los demás sectores, algo que se ha llamado la atención reiteradamente por las entidades públicas y la sociedad.[8]  A esto se une los altos índices de corrupción en las distintas administraciones, con escándalos que han terminado con juicios y condenas de gobernadores,[9] la ausencia de una burocracia regional que contribuya a la planificación e implementación de sus políticas públicas, la debilidad de la institucionalidad regional que facilita su copamiento por agrupaciones políticas interesadas en beneficios particulares, etc. Mientras el modelo político de la regionalización peruana se mantenga, no existen visos que la situación vaya a mejorar, sino más bien a empeorar. Aquí tenemos un primer reto nacional: la reforma de la regionalización, que, por supuesto, no debe entenderse como un retroceso al centralismo limeño.

Otro magro resultado es el gasto del Ministerio de Salud (MINSA) en esta materia que, a diferencia de los gobiernos regionales, tiene mayor experiencia en la ejecución de presupuestos. Sin embargo, también es cierto que en el período 2014-2019 tuvo siete ministros, es decir, un ministro cada 8 meses,[10] retratando la inestabilidad política del cargo y el poco interés real de los gobiernos en mantener una política pública en el sector. Cabe resaltar que los 18 ministros que ocuparon la cartera de salud desde el retorno a la democracia en el 2000, solo tres de ellos no fueron médicos, por lo que la inmensa mayoría conoce por sus labores profesionales las carencias propias de la salud pública peruana, pero esto no impidió que en sus gestiones no se haya remediado esta situación.

También tiene responsabilidad el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) por proponer la pobre asignación de recursos en el proyecto de presupuesto en salud pública, conforme se resalta de los cuadros anteriores. Tengamos presente que el proyecto de presupuesto del MEF sufre modificaciones durante su tránsito de discusión y aprobación en el Congreso, donde suele tener mejoras en sus montos, por lo que las cifras originales del MEF están por debajo de los montos retratados por los cuadros. Si bien es cierto que el MEF cuestiona que se incrementen las partidas presupuestarias, dentro de ellas la de salud pública, porque ni el MINSA ni los gobiernos regionales son capaces de gastar con eficiencia lo presupuestado, esto no resta su propia responsabilidad institucional.

No olvidemos que la falta de ejecución del gasto en adquisición de activos no financieros en salud es una de las principales causas de mortalidad de la pandemia en el país. Apenas al inicio de la cuarentena, el país contaba con solo 247 camas de UCI con ventiladores -aunque también es loable que en plena pandemia se pudo quintuplicar su número-.[11] Esta situación es más grave aún, porque la segunda causa de mortalidad en el país son las enfermedades broncopulmonares[12], por lo que la exigencia de contar con este tipo de medios sanitarios debió ser esencial. Una vez más, si comparamos al Perú con otros países de la región, los resultados desnudan la irresponsabilidad de nuestros últimos gobiernos. Por ejemplo, en el inicio de la pandemia Colombia contaba con 5,346 camas[13] y Chile contaba con 1,689 camas.[14]

La reflexión final es que el sistema sanitario peruano colapsó por la propia ineficacia del Estado peruano, con una responsabilidad compartida de los distintos gobiernos nacionales, regionales y locales. También queda claro que no basta con incrementar el presupuesto en salud, porque esto no nos garantiza eficiencia en su gasto. La pandemia no solo desnuda la pobreza de la salud peruana sino también la inexorable necesidad de la profunda reforma del estado peruano, pero este es un tema que merece otro artículo.

[1]https://larepublica.pe/politica/2020/03/16/coronavirus-peru-martin-vizcarra-declara-estado-de-emergencia-nacional-por-30-dias/

[2] https://www.bbc.com/mundo/noticias-america-latina-51772405

[3]https://rpp.pe/economia/economia/coronavirus-en-peru-fmi-considera-que-peru-no-esta-preparado-para-enfrentar-la-crisis-noticia-1252991

[4]https://www.peru.gob.pe/docs/PLANES/14183/PLAN_14183_Glosario_de_t%C3%A9rminos_financieros_y_presupuestales_2013.pdf

[5] ESSALUD está excluído al no formar parte del presupuesto.

[6]https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/?post_type=post_t_es&p=290&lang=es#:~:text=En%20efecto%2C%20el%20promedio%20de,a%20esta%20partida%20(%203%2C%204

[7] https://elcomercio.pe/economia/peru/baja-inversion-publica-rol-2-000-alcaldes-25-gobernadores-noticia-ecpm-651460-noticia/

[8] https://alexandraames.lamula.pe/2018/10/21/los-gobiernos-regionales-no-ejecutan-sus-presupuestos-por-falta-de-capacidad/alexandraames/

[9] https://elpais.com/internacional/2017/04/12/actualidad/1492027007_887871.html

[10]https://es.wikipedia.org/wiki/Ministro_de_Salud_del_Per%C3%BA#:~:text=El%20ministro%20de%20Salud%20del,20%20de%20marzo%20de%202020.

[11]https://andina.pe/agencia/noticia-minsa-peru-aumento-a-1000-numero-camas-uci-para-atender-a-pacientes-covid19-797376.aspx

[12] http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/Mortalidad/Macros.asp?00

[13] https://www.elpais.com.co/opinion/columnistas/rafael-nieto-loaiza/sistema-de-salud-esta-preparado.html

[14] https://www.emol.com/noticias/Nacional/2020/03/22/980632/Camas-criticas-Chile-caracteristicas.html