Escrito por Alejandro Arrieta Revista Ideele N°294. Octubre 2020

En marzo de 1991, en plena epidemia del cólera, el presidente Fujimori ponía primero a la economía frente a la salud mostrándose en televisión comiendo ceviche. El objetivo era reavivar al sector turismo fuertemente golpeado por la epidemia, a pesar de las recomendaciones de las autoridades de salud de no ingerir pescado crudo para controlar el cólera. Días más tarde, el ministro de salud renunciaba a su cargo denunciando que había un “ceviche para ricos y un ceviche para pobres”.

Han pasado casi 30 años y el Perú vuelve a las noticias mundiales por batir otro récord epidemiológico, la tasa más alta de muertes por la pandemia del COVID. Esta vez el gobierno fue aplaudido por actuar rápido, y por poner primero a la salud frente a la economía. Pero ¿por qué el resultado ha sido igual de catastrófico? Para entenderlo, es necesario reconocer que no es casualidad que el cólera haya aparecido en el Perú después de un siglo de creerse erradicado en las Américas, ni que el Perú sea el primer país en las Américas con más casos de tuberculosis multidrogo resistente. Al igual que el cólera y la tuberculosis, la epidemia del COVID tiene importantes determinantes socioeconómicos. Se ensaña con los más vulnerables, con aquellos más expuestos a la transmisión comunitaria debido a condiciones insalubres en vivienda, alimentación, transporte y trabajo. Para este grupo numeroso de peruanos, las políticas duras y rígidas de prevención no funcionan. Al final del día, con COVID también hay cuarentena para ricos y cuarentena para pobres. Y al igual que con otras epidemias con raíces socioeconómicas, se requieren medidas específicas para grupos vulnerables específicos.

La crisis del COVID demuestra una profunda e histórica deficiencia del sistema de salud pública en el Perú. A diferencia de la medicina que se enfoca en la salud del individuo, la salud pública promueve y protege la salud de grupos de personas y de sus comunidades. Un sistema sólido de salud pública se sostiene sobre tres funciones centrales: 1) Medir, monitorear y diagnosticar el estado de la salud de la población; 2) Crear, comunicar e implementar políticas que protejan y mejoren la salud de la población; y 3) Construir y mantener un sistema efectivo que garantice el acceso a salud efectiva, equitativa y de calidad. Estas tres funciones son esenciales para identificar una epidemia cuando surge y para controlarla rápidamente, pero ejercer estas tres funciones requiere infraestructura, personal capacitado, gestión y liderazgo. La crisis del COVID es el resultado de la deficiente inversión en sistemas de vigilancia epidemiológica, en laboratorios que entreguen resultados de pruebas confiables y rápidos, y en capacitación de epidemiólogos y otros profesionales especializados en salud pública. Sin estas capacidades en salud pública, era esperable que el liderazgo y gestión del gobierno quedaran limitados en las primeras semanas de la pandemia del COVID. El MEF destinó más recursos para comprar pruebas serológicas o moleculares, pero sin laboratorios rápidos y confiables las pruebas resultaron poco útiles para rastrear y localizar contactos y controlar la transmisión comunitaria. El gobierno dispuso medidas de confinamiento estrictas y rápidas, pero sin trabajadores comunitarios de salud pública, las tareas de comunicación y protección del bienestar comunitario se dejaron en manos de las fuerzas armadas y policiales.

El Perú fue aplaudido al inicio de la pandemia del COVID como un ejemplo a seguir por su actuación rápida con recursos y políticas estrictas para proteger la salud de su población (segunda función central de salud pública). Pero hoy, el récord de casos y muertes por COVID lo han convertido en un caso de estudio. No es la primera vez que esto ocurre. En 1996 el Perú fue reconocido como caso de éxito por la Organización Mundial de la Salud por la implementación estricta del programa de tuberculosis de Terapia de Breve Duración Observada Directamente (DOTS, por sus siglas en inglés). Entre 1991 y 1996 los casos de tuberculosis cayeron en 84%, pero en los siguientes años el número de pacientes resistentes a las medicinas subieron en más de 500%, poniendo al Perú en el primer lugar en el ranking de tuberculosis multidrogo resistente en las Américas. La falta de capacidades para ejercer una adecuada medición y monitoreo de la población (primera función central de salud pública) y garantizar el acceso a salud efectiva, equitativa y de calidad (tercera función central de salud pública) fueron el talón de Aquiles en la respuesta a la lucha contra la tuberculosis y lo han vuelto a ser en la lucha contra el COVID. La débil gestión a nivel regional también jugó un rol importante cuando el liderazgo en el control de la tuberculosis de disipó con la descentralización de la salud. Las emergencias sanitarias requieren un liderazgo claro, sólido y único a nivel de sectores y regiones para ineficiencias en su gestión. La ejecución del presupuesto del MEF para el COVID a nivel de regiones muestra deficiencias similares en esta emergencia sanitaria. En mayo, cuando el COVID crecía en forma exponencial, solo 3 regiones habían usado más del 40% de su presupuesto para combatir el COVID, en junio solo 6 y en agosto, en pleno pico de la pandemia, solo 10 regiones.

En los últimos 30 años, el PBI per-cápita pasó de $1,200 dólares en 1990 a cerca de $7,000 dólares a inicios de 2020. El Perú pasó de ser un país pobre a ser uno de clase media, pero su sistema de salud pública se quedó atrapado en las deficiencias de gestión e infraestructura de una nación pobre. Treinta años después del cólera, una nueva epidemia nos pone primeros en el ranking mundial de casos y muertes. En estas tres décadas perdidas de la salud pública pudimos desarrollar la infraestructura y capacidades de un sistema moderno de control de infecciones para controlar la tuberculosis y el dengue, lo que nos hubiese puesto en una mejor posición para controlar el COVID. Esa deberá ser la tarea de la siguiente década. Hoy, el COVID nos impone otras urgencias. Las deficiencias estructurales del sistema de salud pública sugieren que el COVID puede volverse una enfermedad endémica en el Perú. El reto del gobierno es ahora sanitario: fortalecer la prevención y control de infecciones en hospitales y centros de salud.