Escrito por Margarita Petrera Crédito de imagen: Agencia Andina. Revista Ideele N°294. Octubre 2020

Si bien este artículo se refiere a los servicios de salud y su organización, es de suma importancia puntualizar que la buena salud no depende solo del sistema de servicios de salud, puesto que también incide el modo de vida de las personas y sus grupos de referencia, lo que ha sido ampliamente difundido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) bajo el concepto de determinantes de la salud[1]. Nos referimos a la adecuada nutrición, acceso al agua potable y eliminación de excretas, educación de calidad, convivencia pacífica, justicia, ambiente laboral adecuado, ingresos dignos, aire limpio, entre otros factores. Cuando estos fallan las personas enferman y se accidentan más; es decir, empeora su estado de salud, se eleva la presión sobre los servicios de salud y éstos fracasan más allá de lo habitual. Si no se actúa sobre dichos determinantes, nunca tendremos suficientes recursos ni satisfacción, con independencia del sistema de servicios de salud por el que optemos.

Una segunda acotación sobre lo que no se trata en este artículo, es la alta dependencia del Perú en relación con otros países y con el mundo entero, en lo que amenaza ser un destino compartido. Como efecto de la globalización no solo se internacionaliza el conocimiento y sus aplicaciones, sino también las enfermedades. Si un país vecino al nuestro tiene severos problemas de salud o de condiciones de vida, sus migrantes aumentarán y con ello no solo la trasmisión de enfermedades, sino también la demanda por atención[2]. Asimismo, existe un efecto sumamente perverso, debido a la contaminación del ambiente asociado al cambio climático y la destrucción de hábitats naturales, propiciando que algunas zoonosis muten derivando en pandemias, tal como ocurre con el SARS-CoV-2. Así, los peruanos no estamos solos, lo que pasa en otras partes del mundo nos afecta a tal punto que hablamos del destino del planeta como un conjunto en el que estamos inmersos.

1. Situación actual

La política de universalización de servicios de salud a través del aseguramiento no ha dado los resultados esperados. ¿Qué pasó? Muchos creímos que, dentro de una visión del derecho al aseguramiento y la consiguiente presión que se ejercería desde la demanda, se provocaría un estímulo a la oferta, pero no fue así. El Seguro Integral de Salud (SIS) puso en evidencia las quejas de la misma población. Ante un aseguramiento masivo de la población[3], las restricciones de la oferta pública y del mismo sistema se hicieron evidentes. La oferta del MINSA a nivel nacional no creció de acuerdo con lo esperado, ni funcionaron las negociaciones con EsSalud para hacer intercambio prestacional. Los contratos con privados fueron escasos y la insatisfacción fue mutua por todos lados. Si bien la Superintendencia de Salud (SUSALUD) tiene la función de velar por el cumplimiento del derecho de los asegurados en salud, es poco lo logrado en ese campo. No obstante, es innegable que el SIS ha venido ejerciendo un efecto protector en cuanto acceso a la consulta y medicamentos en la población en pobreza; ello comparando a la afiliada al SIS con la no afiliada[4].

Basar el primer nivel de atención en la doctrina de la Atención Primaria de Salud requiere actualmente de establecimientos de salud con mejores capacidades clínicas y resolutivas; altamente vinculados con municipalidades, escuelas, comisarias, mercados de abastos, iglesias y clubes, para influir sobre los determinantes de la salud.

No se ha podido llevar a cabo una reforma financiera que permita el desarrollo del SIS como seguro. Su uso como un mecanismo de financiamiento para las atenciones de sus asegurados, ha logrado una limitada evolución mejorando algunos mecanismos de pago y control, aunque sigue operando más como un programa de subsidio, ya que no llega a todos los afiliados ni asegura la total gratuidad, como ya ha sido adelantado. No se ha arribado a estudios que muestren efectos contundentes de modificación en el comportamiento de la oferta para hacerla más eficiente y efectiva en el uso del dinero para mayor satisfacción de los usuarios. Tampoco se han hecho los cambios institucionales que requerirían la aplicación de dichos mecanismos.

Con la pandemia COVID-19, la oferta pública colapsó en diversos momentos y el Estado peruano publicó cifras de contagio y muertes atribuidas que nos coloca en los primeros lugares del mundo, aun existiendo diferencias metodológicas entre países. Veamos los problemas, ya existentes con anterioridad y que se pusieron de manifiesto con la pandemia:

• Mayor demanda poblacional y más compleja. Crecimiento de las enfermedades crónicas, sumadas a las agudas, más la migración venezolana (alrededor de 1 millón). Hoy tenemos además un pendiente: las atenciones que se dejaron (y se dejan) de prestar durante la actual pandemia. Comparada con años anteriores, la mortalidad materna aumentó en 18% durante el primer semestre.
• La descentralización inconclusa llevó en salud a una pérdida de rectoría y de gobernanza importantes. Se “perdió” el manejo nacional y antes de introducir sistemas de información homogéneos veraces y oportunos, la fragmentación aumentó.
• La relación público-privada es compleja y poco transparente. No solo es lo que pueda negociarse con el sector privado de punta que hizo integración vertical ni con los acuerdos público-privados. También, se instaló una inducción a la compra en el sector privado desde el establecimiento público cuando se le sugiere recurrir a centros de diagnóstico, e incluso consulta, privados, ubicados en los alrededores de los establecimientos públicos. Además, las farmacias y boticas privadas son el primer lugar de consulta, donde se va y se pregunta qué es bueno para el dolor de cabeza, cólico y así sucesivamente[5].
• Existe un fuerte déficit de financiamiento de los servicios de salud y problemas en la asignación que lleva al cobro al usuario. Cuando seobserva la estructura del financiamiento, se encuentra que, aunque ha disminuido su peso (por el incremento de tranferencias del Tesoro Público) los hogares siguen siendo la primera fuente de financiamiento. ¿En que gastan su dinero los hogares? Del 100% del gasto de bolsillo en salud (2017), 41% va a medicamentos, 16% a servicio dental, 10% hospitalización y 7% consulta[6]. Si se tiene en cuenta que la pérdida de empleo y el empobrecimiento han aumentado debido a la pandemia, se agravará la inequidad con sus terribles consecuencias en la exclusión de los más pobres de los servicios de salud y o su uso parcial[7]. No se ha podido llevar a cabo una reforma financiera que permita el desarrollo del SIS como seguro. Su uso como un mecanismo de financiamiento para las atenciones de sus asegurados, ha logrado una limitada evolución mejorando algunos mecanismos de pago y control, aunque sigue operando más como un programa de subsidio, ya que no llega a todos los afiliados ni asegura la total gratuidad, como ya ha sido adelantado. No se ha arribado a estudios que muestren efectos contundentes de modificación el comportamiento de la oferta para hacerla más eficiente y efectiva en el uso del dinero para mayor satisfacción de los usuarios. Tampoco se han hecho los cambios institucionales que requerirían la aplicación de dichos mecanismos.

• El estado de la oferta pública anterior a la pandemia COVID-19 no solo tuvo un lento crecimiento, sino que presentó fallos crecientes, lo que ya apuntaba a hacerla disfuncional.
  • En recursos humanos no solo hay problema de escases y mala distribución, sino de ausencias[8]: El médico, de ser el núcleo de la atención parece haberse desplazado a un campo difuso, donde la administración, la práctica clínica y el mal uso de tecnología no parecen ponerse de acuerdo. Reducciones en el tiempo de consulta de los médicos parecen haber repercutido en un menor uso de la clínica y en el incremento de pruebas diagnósticas. La proliferación de universidades como negocios sin estándares de calidad también ha afectado la formación de recursos médicos. Es importante tener en cuenta que en el mundo, la primera causa del encarecimiento de los servicios de salud es un mal diagnóstico, con lo que cabe señalar la importancia de la clínica dentro de la formación médica.
  • No hay un adecuado uso de la tecnología. Hasta hace unas 5 décadas todo el arsenal tecnológico de la medicina (excepto el quirúrgico) cabía en el maletín del médico que venía a casa cuando se enfermaban las personas. Todo eso cambió y el desarrollo tecnológico propio y aplicado que hoy en día recibe la medicina es impresionante, aunque generalmente su aplicación ha encarecido la atención de salud. Se ha mejorado notablemente la capacidad diagnóstica vía análisis y uso de equipos médicos, pero existe también un sobre uso tecnológico, con la utilización de intervenciones médicas de alta tecnología que permite las ganancias en el sector privado y deja al sector público con limitaciones y también expuesto a problemas de corrupción en la compra de tecnología. Al tiempo que los adelantos redefinen la forma en que las personas, los tratamientos, los diagnósticos, los sistemas y la información interactúan, en muchos establecimientos públicos se encuentran equipos abandonados, programas informáticos incompatibles y políticas ineficaces. El uso del desarrollo tecnológico, cuando provee medidas preventivas y curativas de alta eficacia, suelen ser poco aprovechado[9].

Constituyen avances la creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación -IETSI- en EsSalud, la asignación al Instituto Nacional de Salud (DL N°1504) de la gestión de recursos en investigación de tecnologías sanitarias a nivel nacional y regional, así como avances digitales con Telesalud e historia clínicas digitales en EsSalud. No obstante, existen dificultades en la Autoridad Nacional de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios (DIGEMID), para mantener una actitud proactiva interactuando con universidades, institutos e industrias para la adopción tecnológica. Pese a la expansión de los medicamentos genéricos que han logrado reducir su precio y a la creación del Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud – CENARES- en 2010 para la adquisición, almacenamiento y distribución de los insumos estratégicos, este no ha logrado tener la agilidad necesaria para hacer las mejores compras, ni tampoco ha recibido de todas las Unidades Ejecutoras la información requerida para hacer las compras[10], lo que ha debilitado seriamente el mecanismo de compra corporativa.

Los procesos de inversión son sumamente largos, con sobre costos y muchos establecimientos no quedan operativos. El equipamiento es otro drama y la ausencia de una política de mantenimiento de equipos induce a su deterioro a gran velocidad, sea por ignorancia, desidia o corrupción.

• En la organización de la misma oferta pública, el modelo de atención dejó de funcionar y se descuidó el primer nivel. Lo que en palabras simples es cómo se da la atención cuando se ingresa al sistema de servicios públicos de salud. Este nivel fue incapaz de atender la creciente cronicidad de enfermedades. Hoy en día, cuando aún estamos en pandemia, muchos puestos y centros de salud no funcionan o lo hacen precariamente, pese a las órdenes dadas desde la jefatura del MINSA[11].

2. Algunas sugerencias de transición hacia la universalización de la atención de Salud

Las consecuencias económicas y sociales de la pandemia son muy severas. La caída del PBI, estimada alrededor del 10-11% (hasta ahora) en este año, implica quiebras masivas, expresada en inevitables perdidas en el empleo formal, aumento de la precarización del mismo, el incremento de las personas en condición de pobreza y una gran incertidumbre[12]. La población de menores ingresos está severamente golpeada. Refleja también, la dificultad, pese a los esfuerzos, del Estado peruano en afrontar la crisis, dificultad no sólo sectorial sino a todo nivel, poniendo en evidencia sus fuertes limitaciones, lentitud y corrupción incluidas. Detrás de la recesión económica, existe la falta de desarrollo institucional y la anomia social, paradójico cuando se conmemora el 2021 los 200 años de la independencia, y se aprecia lo difícil que es constituirnos en una República en el cabal sentido del término. Se vienen grandes retos acompañados de fuertes presiones desde diversos intereses legítimos y no desde el punto de vista de las necesidades de desarrollo del país. El sector público salud tiene la oportunidad y derechos, dolorosamente ganados, de levantar sus necesidades de financiamiento[13], pero también competirá con otros como educación, saneamiento, alimentación, bancarización de los necesitados, creación de empleos temporales y otros. Próximos a las elecciones presidenciales y parlamentarias deberíamos esperar (presionar) de los partidos políticos propuestas con programas concretos de qué, cómo, cuando y a qué costo.

En el sector salud, más allá de discutir si nuestro objetivo principal es eliminar la segmentación, es decir unificar MINSA con EsSalud, lo que es válido como objetivo a largo plazo y efectuado como parte de un contrato social y económico que explicite los beneficios y asuma los costos, se requiere desarrollar procesos que enfrenten los problemas mencionados. Si bien la unificación puede hacerse por la vía legal, en el próximo gobierno, su éxito dependerá de su sostenibilidad en el tiempo y de imprescindibilidad de las reformas requeridas al interior. Me permito lanzar una arenga: “Hacia un prestador público competente y ético”, lo que, a mi parecer, comprende enfrentar un conjunto de temas cruciales:

1. Corresponsabilidad

Como se ha indicado, el estado de salud de la población es fuertemente dependiente de sus determinantes, por lo que se requiere del desarrollo de otros sectores sociales y económicos ya mencionados. Dado que la atención de salud y la salud pública son responsabilidad del Estado, es innegable la necesidad de efectuar una reforma de Estado en Perú, que permita una cabal formulación y ejecución de políticas con transparencia para el ciudadano y en el marco de una visión compartida de desarrollo[14] en la cual el rol de Estado debe ser redefinido a la luz de los cambios actuales en el mundo y la región. La intersectorialidad debe estar en el centro de nuestra respuesta.

2. En lo correspondientes al Sector Salud

• Fortalecimiento y desarrollo de la función rectora del MINSA

Inteligencia y adherencia, son principios que debe tener la autoridad para ganarse el respeto de todos y su continuidad. Fortalecer el rol rector del MINSA implica poseer alta inteligencia sanitaria: epidemiológica, tecnológica, de gestión y regulatoria.

• Cambio del modelo de atención

Basar el primer nivel de atención en la doctrina de la Atención Primaria de Salud requiere actualmente de establecimientos de salud con mejores capacidades clínicas y resolutivas; altamente vinculados con municipalidades, escuelas, comisarias, mercados de abastos, iglesias y clubes, para influir sobre los determinantes de la salud. Incluye la participación activa de la comunidad, lucha frontal a la corrupción y ser cultural y geo-referenciados. Esta es la base de la intersectorialidad y el vínculo entre el Estado y la población.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) son un tema pendiente en el país, básico para asegurar flujos de pacientes, medicamentos, servicios de equipos y recursos humanos. El planteamiento del trabajo en redes se enlaza bien con la doctrina de Atención Primaria de Salud y con la atención compartida por prestadores diversos.

No es posible arribar a un proceso de universalización satisfactorio, sin lograr el involucramiento de los profesionales de la salud. Ello implica enfrentar el tema desde la formación, reconociendo y subsanando sus actuales deficiencias, ausencias y participación en redes de corrupción, así como revalorando las conductas éticas y efectivas que muchos profesionales vienen demostrando. La acreditación de las facultades de salud, así como la certificación continua, junto con la remuneración, incentivos al equipo de trabajo y otras compensaciones deberían estar dentro de un marco nacional público. La reforma de este recurso demanda un proceso de concertación permanente y cuidadoso.

• Definir la política del financiamiento del sector público salud

Se estima que para que toda la población tenga acceso a un conjunto de servicios, es necesario que el financiamiento proveniente de fondos de aseguramiento mancomunado (como la seguridad social) y del tesoro público se encuentre en torno al 5-6% del Producto Bruto Interno[15]. Dado que el Perú tiene una presión tributaria[16] del orden del 14-15%, no es posible arribar a un financiamiento de la universalización en la atención de salud, ya que ésta es insuficiente para todos los servicios públicos (salud, educación, saneamiento, inclusión social, justicia, orden interno entre otros); países como Chile y Brasil tiene una presión tributaria alrededor del 30% y del 40% en Europa. Dado que los efectos de la pandemia han frenado la economía, se prevé una disminución en la presión tributaria. Si bien Perú y otros países están financiando la ayuda haciendo uso de la reserva fiscal, con el endeudamiento por la venta de bonos globales y, posiblemente, con una reasignación del gasto se hace imprescindibleuna reforma tributaria. Aun así, se proyecta una política fiscal expansiva y pro salud, que espera que el presupuesto público abarque en 2021 al 25% del PBI proyectado y la función salud al 13% del presupuesto (Cuadro 1).

Pero no sólo se trata de incrementar el financiamiento, se debe también dar un mejor uso al dinero, mejorando su eficacia y disminuyendo el gasto de bolsillo. La reestructuración de la modalidad de asignación del gasto es indispensable, lo que va más allá de identificar los cuellos de botella en la ejecución presupuestal. Existen 3 temas de inmediato abocamiento:

• Elaborar un Plan Único de Inversión Pública en Salud, que debería incluir a las sanidades, cuya factibilidad esté garantizada por un Fondo Nacional de Inversiones Públicas en Salud como su entidad financiera.
• Establecer una discusión sobre ¿qué debería financiar el SIS?? Eso implica algo así como: ¿manejar todo el gasto corriente?, ¿solo el gasto corriente sin remuneraciones? Si se llegara a la conclusión que el SIS debe financiar todo el gasto corriente que implican las prestaciones de sus asegurados, éste se convertiría en la principal vía de financiamiento.
• Teniendo en cuenta que el medicamento cumple un rol estratégico, El CENARES debe reestructurarse para cumplir eficientemente su rol de comprador y distribuidor de insumos estratégicos para el sector público de salud, evidenciando compras y logísticas a menores precios y eficacia. Existen propuestas en el medio.

• Reestructuracióny coordinación de la oferta pública

No solo se trata de incrementar la oferta pública sino de reestructurarla como un sistema en las medidas que promuevan efectividad y eficacia que sea apreciadas por la población, a fin de ir estableciendo sólidas sinergias entre las diversas instituciones. Se recomiendan las siguientes medidas:

• Compartir entre todas las instituciones públicas la misma metodología y softwares informáticos de historia clínica electrónica, estandarización de protocolos, sistema de costos y tarifas, sistema de gestión de citas, etc.
• Planificación conjunta y única de inversiones públicas (incluye política de mantenimiento).
• Red de emergencias y ambulancias compartidas. Aprovechar experiencia del coronavirus.
• Compra y logística conjunta y eficiente de medicamentos e insumos médicos hasta el punto de entrega.
• Instituto Nacional de Evaluación de Tecnologías y Tratamientos.
• Revisar la relación público-privada. Una relación saludable entre Estado y sector privado debe apuntar a ser constructiva, generar progreso y satisfacción en la población.

---

[1] De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Resolución WHA62/R14 de la Asamblea Mundial de la Salud (pdf 62kb)

[2]  Se estimaba en el 2019 que 800,000 venezolanos se habían inscrito en el Seguro Integral de Salud (SIS).

[3] En el año 2019, con la ENAHO y a la pregunta ¿con qué seguro de salud cuenta?, el 46% de la población residente en el país reportaba al SIS, 26% a EsSalud, agregando otros seguros. En total, el 77% decía tener un seguro de salud. El 46% afiliado al SIS era al 2019, algo más de 15 millones de personas. ¿Imaginan la multitud? Si solo se supone que el 30% hizo demanda, son 4.5 millones personas, lo que sobrepasa largamente la capacidad de la red nacional MINSA. Elaboración propia. Base de datos de la Encuesta nacional de Hogares 2019. Instituto Nacional de Estadística e Informática.2020. Actualmente, quien no cuenta con un seguro de salud puede inscribirse en el SIS.

[4] Existe un efecto protector del SIS en el acceso, sobre todo, en el primer nivel de atención y menor gasto de la población en pobreza afiliada al SIS versus la no afiliada y ese es un logro mayor. Pero está también documentado que dicho logro está en peligro debido no sólo a las restricciones de la oferta que no puede ofrecer el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS, sino a limitaciones en la misma capacidad de gobernanza (léase gestión) del sector. Así, no todos estos establecimientos de menor complejidad reciben la reposición correcta y oportuna, y menos se benefician con las transferencias de gestión. Existe, además un saldo de las transferencias del SIS que las UE no ejecutan, lo que implica un déficit de gestión. Muchos hospitales, sobre todo los de mayor complejidad, eluden a la población SIS o la llevan a efectuar pagos que no deben. Petrera, Margarita. El Complejo Proceso de la Inclusión. Reforma y Seguro Integral de Salud. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, febrero 2018

[5] Ministerio de Salud-Organización Panamericana de la Salud. Cuentas Nacionales de Salud. Perú 1995-2012. Lima, 2015.

[6] Margarita Petrera. Análisis de los elementos que forman parte del Gasto de Bolsillo y acceso a medicamentos de los usuarios del Sistema de Salud Peruano en el periodo 2007-2017. Reporte técnico. Organización Panamericana de la Salud. Lima. 2018

[7] Tal como poder costear la consulta, pero no los análisis, no poder comprar los medicamentos prescritos.

[8] El 28% de hospitales visitados a nivel nacional por la Contraloría no inicia puntualmente la atención a los pacientes, el 36% no publica su horario de atención y el 75% no publica la relación de pacientes citados en el día, lo que genera el riesgo de demora en la atención, congestionamiento y pérdida de tiempo de los pacientes. En el 31% de los establecimientos no se encontró atendiendo al médico internista ni al cirujano general. En el 30% no se encontró al pediatra y en el 23% no estaba el médico gineco-obstetra. Contraloría General de la República.  Operación por una salud de calidad 2011. Informe.

[9] Fong Hildy Eva Harris Eva. Tecnología, innovación y equidad sanitaria . Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2015;93:438-438A. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.15.155952

[10] El mismo informe de Contraloría indica que en el 63% de establecimientos visitados los medicamentos listados no son solicitados para su compra corporativa, lo que no permite el empleo de economía de escala. Del 70% de los medicamentos solicitados a través de una compra corporativa, 29% ya es sobre stock, con el consiguiente riesgo de vencimiento. 33% de establecimientos visitados no cumple con buenas prácticas de almacenamiento originando falla en los estándares de calidad.

[11] Lo que puede resultar difícil de cumplir por la disminución del personal de salud por enfermedad y exposición al riesgo y por la dificultad en el abastecimiento de insumos y medicamentos.

[12]Generada por el devenir de la pandemia, la efectividad y tiempo de llegada de las vacunas, en las expectativas de inversionistas.

[13] Por la mayor demanda de atención por enfermedades embalsadas y menor demanda al prestador privado ante la caída de ingresos.

[14] La Reforma de Estado, “no debe evaluarse como un cambio “de una vez y para siempre”; sino como una tarea permanente a través de la cual las organizaciones del Estado se adecúan al cumplimiento de objetivos de políticas articuladas a una estrategia de desarrollo coherente. Así, la ausencia de una visión compartida de desarrollo dificulta enormemente la estructuración de enfoques y planteamientos de reforma del aparato público. (Guerra-García, Gustavo y col. La Reforma del Estado en el Perú. Pautas para reestructurar el Poder Ejecutivo. Agenda Perú.  1999, P 14-5).

[15] OMS 2010. La financiación de los sistemas de salud. Resumen Ginebra. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44373/1/9789243564029_spa.pdf

[16] (Total Tributación/Producto Interno Bruto) en un año.