Escrito por Alfredo Urquiza Vásquez Crédito de imagen: Diario Gestión. Revista Ideele N°296. Febrero 2021

Día a día, los ciudadanos en el Perú sentimos que vivimos y prosperamos “a pesar del gobierno”. La pandemia del COVID-19 y su impacto terrible en cada aspecto de nuestras vidas nos ha demostrado que no tenemos un sistema de salud, ni un estado capaz de enfrentar una crisis sanitaria cuando esta viene de la mano de una obligada paralización abrupta de todo el aparato productivo nacional.

Aunque podemos coincidir con la opinión de muchos economistas, en que la informalidad de la fuerza laboral y su desconexión de todo posible fondo de seguridad social (solo 25% de la PEA está en ESSALUD) es la causa visible de la escasez de recursos operativos de las redes sanitarias, también debemos entender que no hemos llegado a esta situación por una o dos malas decisiones en el último año o la inestabilidad política de este quinquenio: la fragmentación de nuestras redes de salud ha sido incentivada de forma hasta perversa, con un sistema de seguridad social que es financiador y prestador de sí mismo (sin ningún incentivo para la mejora) y una subvención de la salud a través de un seguro integral que empezó como una protección para los escolares y se convirtió, gobierno tras gobierno en una promesa fácil de “salud gratuita” para los peruanos.

Tener los medios para cubrir el costo de la atención es otra cara del problema. La corrupción y las trabas burocráticas enquistadas en la administración de salud en donde cada red trabaja por su cuenta y el Ministerio de Salud no tiene real competencia más allá de los límites de la ciudad de Lima, generan sobrecostos, demoras inexcusables en las licitaciones y una total falla en la planificación y previsión de las compras de insumos, medicinas y servicios asociados al mantenimiento de la infraestructura y equipos de salud. Como resultado directo, tenemos farmacias desabastecidas y exámenes auxiliares que deben realizarse en el sector privado. El caso del hospital de Ate, demorado cinco años en su entrega y recibido incompleto, como medida de urgencia por la pandemia, es emblemático. En un país donde la seguridad social y el seguro integral cubren en teoría más del 90% de los gastos de salud de la población, el gasto de bolsillo sigue siendo del 30% o incluso más, y no hay una cobertura garantizada para las enfermedades de alto costo.

Es así como el populismo del pasado prefiere mantener la fragmentación de los sistemas de atención. Nuestras redes de salud, desde su misma concepción bloquean el empoderamiento del primer nivel de atención, condenan al fracaso la implementación de redes integradas (e integrales) de salud y nos mantienen en el riesgo permanente de ser atendidos recién cuando el problema de salud es visible, lo que para miles de peruanos termina siendo una condena.

El populismo del pasado prefiere mantener la fragmentación de los sistemas de atención. Nuestras redes de salud, desde su misma concepción bloquean el empoderamiento del primer nivel de atención, condenan al fracaso la implementación de redes integradas (e integrales) de salud y nos mantienen en el riesgo permanente de ser atendidos recién cuando el problema de salud es visible, lo que para miles de peruanos termina siendo una condena.

Al entrar al 2021 nos enfrentamos a dos preguntas que ya no pueden esperar a responderse: ¿Quién pagará la cuenta de nuestra atención de salud en los próximos años, cuando la formalidad de la economía se ha ido a pique? y ¿cómo revertimos esta realidad de atender mal, lo que se pueda a duras penas, sin fondos disponibles, y convertimos la salud pública en un verdadero sistema unificado? En esta segunda pregunta incluyo el manejo de la pandemia como un contenido ineludible de respuesta.

En el partido morado trabajamos una propuesta técnica para el eje de “salud, trabajo y vida digna”[1] bajo la premisa de que necesitamos un sistema de salud que le cueste menos a los peruanos. Aquí debemos ser muy claros: El “costo” debe ser entendido en términos de menor gasto de bolsillo, menos horas hombre perdidas, más años de vida libres de enfermedad y aumento general de la expectativa de vida.

Nuestra propuesta de sistema de salud ha sido descrita ya en términos de implementación y estructura en el documento de plan de gobierno. En este artículo quiero replantear la explicación de la propuesta desde la perspectiva de los valores institucionales del sistema que visionamos. Así, nuestro sistema de salud debe ser: justo, eficaz, eficiente, predictivo, humanizado e integral.

– Justo: Garantizando el acceso a la atención de salud cuando el paciente lo necesite, sin condiciones de tipo o capacidad de pago. En un sistema unificado no existen pacientes de segunda clase. ¿Cómo lograrlo? Mientras trabajamos progresivamente en la estandarización e integración, el SIS (con una modificación al DU017-2019) sería el encargado de manejar el fondo que garantice la atención en todas las redes públicas, con la facultad de deducir y reembolsar el pago de la atención a cualquier otra IAFAS pública, una vez que se determine que el paciente es beneficiario de otro fondo de aseguramiento. El SIS sería el primer ejemplo de un articulador de salud interredes.

La justicia en pandemia implica que la distribución de las vacunas priorice al personal de salud y a las fuerzas del orden, para que estén en condiciones de seguir atendiendo al resto de la ciudadanía. Asimismo, invertir en el talento de los ingenieros peruanos, para la construcción e instalación de generadores de oxígeno. La prioridad en justicia es la cancha plana para el acceso a un tratamiento. La posibilidad de que el mismo profesional pueda trabajar en dos redes debe contemplarse seriamente: la atención de las camas UCI requiere especialistas que no nos sobran.

– Eficaz: Porque cumple con la garantía de brindar una atención de salud donde se necesite y cuando se necesite, con materiales, insumos y recursos humanos disponibles, para que no existan deficiencias que eviten que los resultados esperados de un tratamiento sucedan. La base para lograr esta eficacia es la información unificada. Implementando en el país un estándar internacional para el intercambio de datos clínicos (como el HL7) podemos hacer que la historia clínica del paciente pueda ser enviada digitalmente de un sistema a otro, sin necesidad de utilizar el mismo software. De esta forma, la información debería estar disponible a donde el paciente llegue. Así, el registro nacional de historia clínica, sin necesidad de invertir en centros de datos masivos tendría, en forma descentralizada, una base de datos, de alcance nacional y de implementación obligatoria, en donde el sistema de forma automatizada garantizaría que los datos sean exactos y consistentes (ALCOA[2]) mientras al mismo tiempo garantiza la confidencialidad de los datos personales mediante el uso del DNI electrónico o tecnologías similares.

Sobre la historia clínica se puede implementar además la receta electrónica, que permite a los pacientes encontrar su medicación en otras farmacias, aun cuando el centro de salud está desabastecido. Bajo el atributo de justicia descrito antes, el costo de la receta sería asumido por el estado (SIS) mientras se determina cuál financiador de salud asume el reembolso.

En este esquema, SUSALUD debe mejorar su rol de supervisor y sancionador. Con una red realmente integrada, es posible cerrar un establecimiento de salud que no cumpla los estándares nacionales y derivar la carga al resto de la red.

La eficacia en pandemia se debe enfocar en el tratamiento: debemos seguir aumentando el número de ventiladores mecánicos y generadores de oxígeno, mientras capacitamos con guías de práctica clínica basadas en la evidencia internacional a equipos de médicos generales para el manejo del nivel leve y moderado de la enfermedad y a especialistas como cabezas de equipo para los casos severos. Nuestra estimación para la administración de la vacuna nos indica que se debe incorporar en el presupuesto de campaña de vacunación a equipos de trabajo de alrededor de 1000 personas[3], compuestos por múltiples equipos de campo de 3 personas más un cuerpo dedicado a la logística de cadena de frío y distribución de la vacuna. Estos equipos podrían vacunar hasta un millón de personas en un mes, con lo que necesitaríamos combinar más equipos o más períodos de trabajo en forma inteligente con la llegada de los distintos lotes para lograr la inmunización del país antes de terminar el 2021.

– Eficiente: Entendiendo que el siguiente paso en la eficacia es lograrla con menor gasto de recursos, planteamos que en los meses siguientes a la estandarización de la historia clínica y las carteras de servicios de las distintas redes se implemente una homologación de los costos operativos (valor de los servicios brindados, costos fijos y variables de las prestaciones, etc.) bajo el concepto del valor base por servicio y factores de ajuste según la zona y las características de la red de salud.

Los factores de ajuste se irían revisando anualmente con una visión de hacerlos cada vez más uniformes, mientras las redes se adaptan a un sistema nacional unificado de adquisiciones para medicamentos, bienes e insumos relacionados con la atención de salud. Esta centralización de las compras significa incluir a las farmacias para que los stocks disponibles consolidados ayuden a que el estado sea un único comprador ante los proveedores, mejorando la posición de negociación, transparentando los procesos y dejando en evidencia cualquier posible acto de corrupción.

La eficiencia en pandemia significa además de la distribución pronta de medicinas y vacunas, el utilizar todos los espacios disponibles para aislar a los casos positivos y proteger al resto de la población del contagio. Aunque en Lima se sigue utilizando las villas de los juegos Panamericanos para este fin, el resto del país no cuenta con dicha infraestructura. El estado debe negociar con el sector hotelero en las regiones para utilizar sus espacios mientras sea necesario el confinamiento de los casos positivos asintomáticos.

– Predictivo: En la actualidad sabemos que la cantidad de datos que pueden ser detectados y almacenados por smartphones, monitores externos de salud y otros dispositivos “wearable” (que son usados por la persona como parte de su vestimenta) superan la capacidad humana para procesarlos: frecuencia cardíaca, temperatura, niveles de oxígeno en sangre, niveles de glucosa, patrones de sueño, niveles de estrés, hábitos deportivos, ubicación y otros. En el contexto de la pandemia COVID-19, somos testigos en nuestras actividades diarias de cómo los establecimientos comerciales han automatizado la medición de temperatura de las personas en espacios públicos.

El “machine learning” (inteligencia artificial que aprende de la información que recibe) aplicado sobre esta información aprenderá progresivamente qué tratamientos son más eficaces contra cualquier enfermedad, sus dosis óptimas y qué interacciones vigilar y reportará estos hallazgos. La información integrada desde la historia digital, los programas de salud pública vigentes y la logística unificada de farmacias, sumado al uso de tecnologías de análisis de datos masivos (big data) nos permitirá acumular evidencia, patrones epidemiológicos, superposición de enfermedades y determinantes ambientales y sociales para saber de antemano donde implementar una política de salud pública preventiva y potenciando a su vez la eficiencia en el gasto, al contar con datos disponibles del consumo y dispensación de medicamentos en todo el país o la necesidad de pruebas diagnósticas, equipamiento y recursos humanos para manejo de endemias estacionales (dengue, malaria, etc.) Al evitar los procesos de compra de emergencia se disminuyen los costos y se combate a la corrupción. Los pacientes pueden ser monitoreados por los articuladores de salud, recibir metas de tratamiento y participar activamente en la salud pública, mejorando la adhesión a las restricciones sociales como las vigentes en este momento debido a la COVID-19. Los profesionales de la salud tendrán toda la información necesaria para tomar las mejores decisiones a nivel individual y comunitario.

La predictibilidad en pandemia se refleja en la detección eficaz de casos y el mapeo de los contactos: El objetivo es generar alertas a quienes estuvieron cerca de un caso positivo. Hace falta el marco legal que proteja la identidad de los pacientes a fin de utilizar herramientas digitales para geolocalización y trazado automático y confidencial de los contactos, notificado en forma privada y segura sobre la posible exposición a un caso positivo.

–  Humanizado, que entienda que no tratamos enfermedades, tratamos personas con necesidades particulares e incomparables, porque sus problemas involucran y se relacionan con su entorno familiar, social y laboral, con los llamados condicionantes de la salud, con la calidad del agua y del aire donde viven, hasta con el hecho de tener un techo firme, un desagüe o calefacción y complementando este enfoque con una defensa de la dignidad de la persona, las condiciones laborales e incluso la tranquilidad que puede otorgar un plan de jubilación justo, donde se garantice una pensión equivalente al sueldo mínimo vital a las personas que cumplan con los requerimientos de formalidad.

En nuestra visión de la salud, es la presidencia, no el ministerio de salud, quien lleva adelante la visión de una sociedad sana, viviendo y prosperando en un ambiente seguro, sostenible y en equilibrio con el resto de las especies vivas.

La visión humana de la pandemia se debe enfocar en hacer llevadero el distanciamiento social, que sigue siendo la primera línea de defensa frente al virus: Se implementó de una forma ineficiente, sin información real que permitiera hacer ajustes rápidos y sin una medición del impacto sicológico en los distintos niveles socioeconómicos, lo cual generó rechazo y desconfianza, que ahora pagamos al ser necesaria una segunda cuarentena.

La clave del manejo durante los períodos de confinamiento muy alto o extremo es garantizar a las personas en todo el país que quedarse en casa no los privará de un sustento, los bonos deben entregarse pronto y preferentemente en insumos más que en dinero, para disminuir la afluencia de personas a los mercados, pero negociando la compra de alimentos con los mercados comunales, para que los minoristas no se vean afectados en la cuarentena.

– Integral, porque nuestra visión debe considerar todos los aspectos del ciclo vital, el impacto de la enfermedad de un paciente en el equilibrio emocional de su núcleo familiar. En esta línea de pensamiento, los planes de salud financiados por el estado deben garantizar, en los casos de enfermedades crónicas o de alto costo, la evaluación e intervención en los familiares inmediatos y personas responsables del paciente, según corresponda. Debemos insistir además en una cobertura ampliada de la salud mental, con visión de comunidad, que previene la violencia dentro y fuera del hogar.

Asimismo,este sistema integral debe considerar a los animales de compañía, así como la presencia o ausencia de otros animales fuera del hogar, para prevenir las enfermedades producto de interacción con ellos. El sistema de salud pública no puede separar a la medicina veterinaria de nuestra visión de una sociedad sana.

El manejo del día a día de un sistema integrado e integral de salud depende de un recurso humano dedicado a administrar la demanda de atención de la población, basado en la combinación del talento humano con un análisis inteligente de la información que las tecnologías actuales nos permiten. [4] Nuestra propuesta es la creación del “articulador de salud”, que toma las políticas de salud comunitaria, prevención y promoción de la salud y los objetivos de los programas de intervenciones estratégicas del MINSA y se convierte en un aliado permanente del paciente para el cumplimiento de las metas planteadas por dichas políticas públicas. Trabajando en coordinación con médicos de familia, epidemiólogos y salubristas para realizar monitoreo poblacional y seguimiento personalizado de los pacientes crónicos.

La visión integral en pandemia significa identificar los factores externos a la enfermedad que pueden estar haciendo más difícil la detección y el tratamiento. Las personas que no están en contacto con pacientes COVID siguen necesitando atención de salud, la revisión de los casos crónicos de otras enfermedades o cuestiones tan simples como recibir en el seguro social su medicación del mes. Los pacientes deben poder escoger la forma más cómoda de recibir su tratamiento, desde su casa o la farmacia más conveniente evitando exponerse al contagio.

Más allá del detalle técnico necesario para una real reforma de la salud en el Perú, no debemos olvidar que la medicina se trata de personas buscando sanar y mantener sanas a otras personas. El factor humano detrás de la prestación de la salud depende de los valores que nos integran como sociedad y nos hacen una especie dominante. Por esto, considero tan importante presentar estos valores como las piedras fundacionales de una nueva salud pública para el Perú.

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[1] https://www.planmorado.pe/index.php/2020/10/11/cluster_4/

[2] ALCOA es un acrónimo utilizado por la FDA para las características que los datos deben cumplir: atribuibles, legibles, contemporáneos, originales y correctos. (Attributable, Legible, Contemporaneous, Original y Accurate)

[3] En el esquema propuesto, por cada sol adicional al costo de una dosis de vacuna se podría garantizar una remuneración promedio de 1000 soles al mes por cada persona dentro de los equipos descritos.

[4] Consideramos que este proceso permitirá mantener la estabilidad laboral del recurso humano de salud que desempeña labores administrativas en la actualidad y que puede verse desplazado en el marco de la integración de las redes, así como su capacitación y especialización en la futura línea de carrera de articulación.