Escrito por Foto: Andina.pe Revista Ideele N°297. Abril 2021
Con la llegada de la pandemia de COVID-19, por primera en vez en su historia la salud se ha convertido en una prioridad política en nuestro país. Durante la primera vuelta se han realizado varios análisis de los programas de gobierno en salud de los distintos partidos, pero han sido superficiales, meras listas de chequeo comparativas, sin un análisis serio y comprehensivo ni marco conceptual de estudio.
Por ello, en el presente artículo se realizará un análisis integral de las dos propuestas de salud en disputa para la segunda vuelta electoral, revisando su alcance, pertinencia, suficiencia, consistencia y viabilidad. Pero antes, es indispensable revisar los principales problemas de nuestro precario sistema de salud, los cuales han sido claramente puestos en evidencia durante la pandemia:
- Ausencia de un gobierno sectorial, debido a la debilidad de la Autoridad Sanitaria Nacional, que garantice la implementación de las políticas de salud en sus diversos subsectores y niveles de gobierno.
- El financiamiento es precario, regresivo e insuficiente para garantizar el derecho a la salud para toda la población.
- Existe una significativa mercantilización, privatización y desregulación sectorial debido a las políticas de aseguramiento con segmentos de mercados según la capacidad económica de la población. Asimismo, el sector privado (medicamentos, clínicas y seguros de salud) es fuertemente oligopólico.
- Extrema debilidad sectorial para el desempeño de las funciones de salud pública y la disponibilidad y distribución de bienes y servicios públicos, así como para abordar las condiciones sociales estructurales que determinan la salud (alimentación, salubridad, educación, etc.).
- El modelo de atención es fragmentado y obsoleto en enfoque y capacidad, produciendo un acceso y calidad desigual, así como infraestructura y equipamiento precarios.
- Ausencia de atención primaria de salud, lo que hay es un primer nivel precario (pobre medicina para pobres).
- Hay serios problemas del personal de salud en el sistema de salud peruano, con déficits importantes, multiempleo, distribución inadecuada, concentración y deficientes condiciones laborales.
- Existe una extendida corrupción en el sector público y privado, con oligopolios del mercado de la salud que han capturado los organismos reguladores.
Alcance de las propuestas
| Perú Libre | Fuerza Popular |
| El documento presentado por Perú Libre al JNE fue elaborado en febrero de 2020 y no constituye un programa gubernamental para el período 2021 – 2026. Es un texto partidario, doctrinario y programático partidario (autodefinido como Ideario y Programa). Su propuesta en salud comprende una reforma del sistema de salud, enmarcada en una significativa transformación del modelo económico y del Estado, proponiendo un Estado fuerte, soberano, regulador del mercado, descentralizado, nacionalizador, industrializador y redistribuidor de riqueza. | El documento de Fuerza Popular se define como su Plan de gobierno 2021 – 2026 y es caracterizado como un plan de rescate y reconstrucción nacional. Reivindica la Constitución de 1993, catalogándola como la constitución de la prosperidad, y el modelo económico que se implementó. Señala que los gobiernos posteriores al fujimorista no lograron profundizar el carácter solidario de la economía social de mercado, identificando la debilidad de la administración pública, que no permitió mejorar la calidad y cobertura de los servicios públicos de educación, salud, agua potable y saneamiento, seguridad y justicia. Por ello, propone reformas específicas para mejorarlos. |
Pertinencia
Se refiere a si las propuestas responden a los principales desafíos y problemas sanitarios nacionales.
| Perú Libre | Fuerza Popular |
| Control de la pandemia | |
| La propuesta de Perú Libre fue elaborada en febrero de 2020, por lo cual no incluye el tema de la pandemia. | Su programa incluye: – Detección temprana de personas infectadas mediante el uso masivo de pruebas moleculares (ampliando laboratorios) y rastreo de contactos mediante centrales telefónicas y aplicativos en celulares. – Aislamiento domiciliario y ayuda alimentaria de infectados. – Administración paulatina de vacunas con brigadas comandadas por los gobiernos locales bajo la rectoría del MINSA y el apoyo de las FFAA, gobiernos regionales y organizaciones sociales. Cabe señalar que el uso de centrales telefónicas para identificar sospechosos y el aislamiento domiciliario fueron grandes errores que ha tenido el país, al estar desvinculados de un sistema de atención primaria. Por otro lado, el uso de aplicativos es más apropiado en países con una extendida y eficiente red telefónica. Finalmente, hay un error al señalar que las municipalidades comanden las brigadas porque son los gobiernos regionales quienes administran el personal de salud. |
| Reforma del Sistema de Salud | |
| Perú Libre plantea una reforma de la salud conducente a construir una nueva salud pública orientada a los intereses del pueblo, mediante un sistema universal, único, gratuito y de calidad, reconociendo constitucionalmente la salud como un derecho. Para ello, propone: – Conformar un solo sistema de salud, para una atención horizontal a todos los peruanos donde el Estado subsidie a los más pobres, orientándose a la gratuidad para que todo peruano pueda atenderse en cualquier servicio público con su documento de identidad. Ello se haría unificando el sector público y descentralizando EsSalud. Se señala explícitamente la unificación de EsSalud y el MINSA, aunque no con las sanidades de las FFAA y PNP. Se deduce que estaría planteando un sistema hospitalario unificado y sistemas regionales a cargo de los gobiernos respectivos. – Declarar en emergencia el sector salud, incrementando el presupuesto público al 10% del PBI (72,082 millones de soles) a través del nuevo reparto de las utilidades entre las transnacionales y el Estado peruano. – Ampliar y fortalecer la infraestructura pública de salud, mediante la construcción de hospitales especializados[1] y la implementación de servicios diagnósticos para cada región, y un hospital nacional de salud bucal. – Desarrollar la Atención Primaria de Salud mediante un Programa Médico de la Familia, con un médico por 2,500 habitantes, complementándose con programas de un odontólogo y un psicólogo por colegio. – Prohibir la concentración y el monopolio en el sector salud y eliminar la compra de servicios privados por el Estado. – Regular el lucro exagerado y el abuso de las clínicas privadas, implementando un tarifario único, según su categoría, resolución y complejidad. – Fortalecer la formación profesional con una universidad estatal de ciencias médicas en cada región y un programa de residentado médico regional. – Despenalizar el aborto. – Conformar una brigada médica internacionalista, para casos de desastres, guerras, pandemias, etc. | Fuerza Popular plantea un tímido e impreciso proceso de unificación del sistema de salud, para alcanzar la seguridad social universal, equiparando las prestaciones señaladas en la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, para EsSalud y el Seguro Integral de Salud, para luego unificarse. Para ello, plantea: – Desarrollar arreglos institucionales para avanzar hacia la seguridad social universal, implementando: un sistema de información integrado; transformación del SIS en IAFAS y articulación con la IAFAS EsSalud; creación de un Fondo para enfermedades de alto costo; fortalecimiento de la prestación, prioritariamente en el primer nivel; ampliación del segundo y tercer nivel; incremento de camas hospitalarias; articulación territorial del tercer nivel de atención en el nivel regional, macrorregional o nacional. – Incrementar el financiamiento en salud, refinanciando el pago de deudas a EsSalud por los empleadores y mejorando la gestión del gasto, desarrollando las capacidades gerenciales de los funcionarios de salud. – Mejorar la atención de pacientes, con un sistema de otorgamiento de citas en ambientes adecuados. – Implementar una red interconectada de centros de atención primaria, para descongestionar los hospitales de media y alta complejidad. – Fortalecer la rectoría, fortaleciendo las competencias del Ministerio de Salud como Autoridad Sanitaria. – Separar las funciones de rectoría y prestación en el sector público, así como de financiamiento y prestación en EsSalud, con el fin de contar con hospitales independientes que compitan entre ellos por eficiencia y que la escala remunerativa de los médicos sea según su valor en el mercado. – Iniciar la construcción y equipamiento de hospitales de baja, media y alta complejidad a nivel nacional. – Reformular el rol sancionador de SUSALUD, privilegiando la prevención, orientación y composición, para asegurar eficacia del derecho a la salud. |
En el plan de Perú Libre se plantea la necesidad de una nueva Constitución que reconozca el derecho a la salud, mientras que en el de Fuerza Popular se señala que la seguridad social está establecida como derecho en el artículo 10 de la Constitución y que esta también reconoce el derecho a la salud[2]. En realidad, en nuestra Constitución la salud y la seguridad social no se definen como derechos fundamentales de las personas, sino que se encuentran en el capítulo de derechos sociales y económicos, que son de implementación progresiva y, por lo tanto, no son de ejecución inmediata ni exigibles, por lo cual el Estado peruano no ha suscrito el protocolo facultativo[3] del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[4], para su protección. Más aún, en su artículo 11 solo se estipula que “el Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas”; es decir, solo asegura el libre mercado.
Si bien ambos planes plantean medidas generales de lucha contra la corrupción, ninguno señala acciones específicas en salud[5]. Por otro lado, el de Perú Libre no aborda el problema de la débil gobernanza sectorial. Por su parte, el plan de Fuerza Popular no toca los temas de recursos humanos, ni la mercantilización, privatización y desregulación sectorial, lo cual es consistente con su visión de una economía desregulada; más aún, propone incentivar la competencia entre hospitales y que los salarios sean establecidos por el mercado (que es imperfecto y altamente oligopólico).
Suficiencia
Los planes son suficientes si contienen todas las medidas necesarias para el logro de sus objetivos estratégicos.
| Perú Libre | Fuerza Popular |
| Su plan no incluye: – El fortalecimiento de la infraestructura del primer nivel, con excepción de la construcción de puestos de salud para los médicos de familia, a pesar de que, según el modelo cubano que lo inspira, estos últimos operan alrededor de policlínicos con especialistas. – La necesidad de formación acelerada de un número significativo de médicos de familia (se requerirían alrededor de 13,000). – El fortalecimiento de la gestión de direcciones regionales, hospitales y redes de salud. – No incluye el abordaje las condiciones sociales estructurales que determinan la salud. | Sus vacíos son: – No aclara cómo se dará finalmente la unificación del sistema de salud. – Concibe la atención primaria de salud como medio para descongestionar los hospitales, es decir, no como una finalidad en si misma para resolver las principales necesidades de salud de los hogares, evidenciando un sesgo recuperativo. – No precisa medidas para cubrir los déficits de recursos humanos. – No incluye el fortalecimiento de la gestión de direcciones regionales, hospitales y redes de salud, concibiendo la gestión de salud solo como gestión presupuestal. – Tampoco el abordaje de las condiciones sociales estructurales que determinan la salud. |
Consistencia
La consistencia se refiere al alineamiento de las medidas propuestas con sus propios objetivos.
| Perú Libre | Fuerza Popular |
| – En términos generales, la propuesta de Perú Libre en salud muestra consistencia con su visión de reforma de modelo económico y del Estado, al darle al Estado un rol significativo en el sector salud, con una fuerte regulación privada y una lucha contra los monopolios y la concentración empresarial. – Sin embargo, establecer tarifas en el sector privado pareciera ser bastante engorroso y de difícil implementación para un Estado débil, cuando podría bastar la prohibición de monopolios, la lucha contra la concertación de precios y el establecimiento de bandas de precios regulados para determinados bienes y servicios de salud. – Se necesitará una fuerte y efectiva capacidad para regular y controlar. | – La propuesta en salud de Fuerza Popular es consistente con su visión de país, instituida en la Constitución vigente, al mantener al sector desregulado, sin medidas contra las prácticas oligopólicas, y al restringir la reforma tributaria a una simplificación para ampliar la base tributaria con el sector informal. – Su propuesta de unificación del sistema de salud es inconsistente porque plantea más bien fortalecer los mecanismos de aseguramiento en salud (separación de funciones, creación de más IAFAS[6], etc.), que aumentan la fragmentación institucional del sector público, en lugar de unificarlo. |
Viabilidad
Esta se verifica con la previsión de las condiciones financieras e institucionales para su concreción.
Perú Libre sustenta explícitamente su propuesta de reforma de salud con el incremento del financiamiento obtenido de la renegociación de los contratos con las empresas mineras y de hidrocarburos. Fuerza Popular lo hace mejorando el cobro de deudas a EsSalud por los empleadores y mejorando la gestión del gasto; sin embargo, es evidente que con ello no es posible financiar la ampliación de la infraestructura sanitaria.
La propuesta de Perú Libre no desarrolla las condiciones institucionales para implementar su reforma, mientras que la de Fuerza Popular solo incluye un genérico fortalecimiento de las competencias sustantivas del Ministerio de Salud como Autoridad Sanitaria.
Colofón
El trágico saldo de 160,000 muertos por la pandemia debiera constituir el fundamento e imperativo moral y político para la construcción de un nuevo sistema de salud para nuestro país y bicentenario. Todos los peruanos lo están esperando del próximo gobierno y las propuestas de ambos candidatos deberían satisfacer.
[1] Clínico-quirúrgico, materno-infantil, neoplásico y medicina tropical.
[2] Artículo 10.- El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida.
[3] Para la protección de los DESC existen los mecanismos de denuncia e investigación establecidos en el Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que fue aprobado por la Asamblea General de Naciones Unidas el 10 de diciembre de 2008.
[4] Adoptado por la Asamblea General de la ONU, mediante su Resolución 2200 A (XXI), del 16 de diciembre de 1966.
[5] En su sección de salud, el plan de Fuerza Popular señala la reformulación del rol de la Contraloría General de la República y de la Ley de Contrataciones del Estado, pero no constituyen medidas específicas en salud.
[6] IAFAS: Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud.
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