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La crisis sanitaria por COVID-19 ha puesto nuevamente en perspectiva a la salud mental como dimensión significativa del bienestar, pero su reconocimiento como tal no es suficiente. El renovado llamado por el desarrollo de iniciativas orientadas a su promoción corre el riesgo de quedar trunco si no se mira con detenimiento a las principales causas del deterioro y eventual surgimiento de desórdenes mentales comunes. Más aun, si estos elementos no son incorporados a las estrategias ya encaminadas de atención en salud mental. Es esta la motivación detrás de una reciente investigación realizada en Perú, liderada por el Instituto de Desarrollo Humano de América Latina – IDHAL PUCP. 

La relación entre salud mental y condición socioeconómica es hoy indiscutible. Gran proporción del total de personas viviendo con ansiedad y depresión se encuentra en países de ingresos medios y bajos (1), y en ellos son los más pobres los que reportan mayores complicaciones en frecuencia y severidad de los síntomas (2). Desde el enfoque de los determinantes sociales, la hipótesis de causalidad social plantea a las dificultades propias de la pobreza como responsables del eventual surgimiento de desórdenes mentales comunes. Descomponer el mecanismo detrás de este deterioro no es tarea sencilla. Los estudios epidemiológicos con frecuencia hacen uso de mediciones de pobreza poco sofisticadas, y en tal medida hacen difícil describir con precisión qué aspectos de la vida en pobreza impactan sobre la salud mental de las personas. ¿Hay diferencia en los efectos que genera una u otra dificultad propia de la pobreza? ¿Estas dificultades se potencian mutuamente? ¿Qué efecto imprime el transitar la pobreza siendo mujer, siendo indígena, o viviendo en ámbitos urbanos o rurales?

La necesidad por una aproximación más compleja ha llevado a algunos investigadores a incorporar mediciones multidimensionales de pobreza en sus estudios (3, 4). Por pobreza multidimensional se entiende a la situación de experimentar múltiples privaciones simultaneas, en diversas dimensiones básicas del bienestar. Por mencionar algunas, calidad de vivienda, nutrición, o acceso a servicios básicos. Capturar su efecto conjunto llama también a explorar sobre métodos de análisis novedosos. Destacan en este campo los estudios de ecuaciones estructurales (SEM por sus siglas en inglés) que facilitan un análisis simultáneo de variables observables -privación en dimensiones básicas- y no observables -síntomas de corte psicológico. Son pocas las investigaciones que a la fecha cuentan con estas características -sin mencionar acotadas y de muestras pequeñas- pero sus buenos resultados en términos de consistencia y valor predictivo dan cuenta del potencial de trabajar desde esta perspectiva.

En Perú, el IDHAL PUCP ha generado dos estudios representativos, diseñados bajo el enfoque de los determinantes sociales de la salud. El primer estudio, dedicado a explorar la relación entre pobreza multidimensional y salud mental, confirma que padecer de múltiples privaciones incrementa en casi 8 puntos el índice de síntomas asociados a episodio depresivo mayor (EPM); solo agregar una privación adicional aumenta 5 puntos sobre el mismo puntaje (5). Un segundo estudio, empleando análisis SEM, sugiere además sobre una potencial relación de causalidad, al confirmar el efecto predictivo de la pobreza multidimensional en la aparición de síntomas depresivos (6). La mayor presencia de síntomas EPM entre mujeres y poblaciones indígenas apunta también sobre la fuerte influencia que trayectorias atravesadas por violencia y exclusión tienen sobre la salud mental de las personas.

La relación entre salud mental y condición socioeconómica es hoy indiscutible. Gran proporción del total de personas viviendo con ansiedad y depresión se encuentra en países de ingresos medios y bajos (1), y en ellos son los más pobres los que reportan mayores complicaciones en frecuencia y severidad de los síntomas (2). Desde el enfoque de los determinantes sociales, la hipótesis de causalidad social plantea a las dificultades propias de la pobreza como responsables del eventual surgimiento de desórdenes mentales comunes. Descomponer el mecanismo detrás de este deterioro no es tarea sencilla. Los estudios epidemiológicos con frecuencia hacen uso de mediciones de pobreza poco sofisticadas, y en tal medida hacen difícil describir con precisión qué aspectos de la vida en pobreza impactan sobre la salud mental de las personas. ¿Hay diferencia en los efectos que genera una u otra dificultad propia de la pobreza? ¿Estas dificultades se potencian mutuamente? ¿Qué efecto imprime el transitar la pobreza siendo mujer, siendo indígena, o viviendo en ámbitos urbanos o rurales?

Estos resultados, de representatividad nacional y subnacional, no solo confirman el efecto de la pobreza sobre el deterioro de la salud mental de los peruanos. Señalan también el rumbo que debe tomar la prevención, atención e investigación de la salud mental en el país. Son cuatro los frentes de trabajo que se habilitarían, en concordancia con lo encontrado en ambos estudios.

En primer lugar, los resultados arrojan algunas pistas sobre futuras estrategias de priorización en el primer y segundo nivel de atención. Hoy los Centros de Salud Mental Comunitarios (CSMC) representan la principal herramienta de atención y tratamiento, y se posicionan como el eje articulador de una vasta red de servicios de salud mental en el territorio. Por su significancia, el Ministerio de Salud (MINSA) estima que son necesarios por lo menos 281 CSMC en todo el país -solo tomando en cuenta a población sin ningún tipo de seguro (7). Ha sido destacable su expansión durante el periodo 2018-2021, pero con tan solo 208 centros activos al 2022 estos aún se encuentran por debajo de la meta comprometida (8). Esta puede ser oportunidad para planificar la implementación de futuros centros de atención, de acuerdo con un diagnóstico territorial que identifique conglomerados con mayores niveles de pobreza multidimensional y prevalencia de síntomas.

En segundo lugar, los estudios respaldan los avances por atender la salud mental bajo una lógica multisectorial. La aprobación del Reglamento de la Ley N° 30947, Ley de Salud Mental, así como la creación del Consejo Nacional de Salud Mental son dos grandes impulsos hacia su promoción y atención a través de la articulación con otros sectores. En tanto el entorno juega un rol significativo sobre el bienestar de las personas – en especial las que viven en situación de pobreza monetaria y no monetaria- se hace evidente la necesidad de que ambos instrumentos propongan iniciativas con un componente de acceso a una red articulada de servicios. Otros países en la región ya se encuentran trabajando en esta dirección, en específico Chile (9), Colombia (10) y Uruguay (11). La posibilidad de intercambios binacionales puede ser clave en el éxito de la estrategia en Perú.

En tercer lugar, ambos estudios confirman el valor de abordar la salud mental desde una perspectiva interdisciplinaria. La colaboración entre disciplinas favorece la identificación de enfoques e instrumentos pertinentes, como es el caso de la incorporación de mediciones de pobreza multidimensional en la investigación de Perú. Futuras colaboraciones podrían hacer esfuerzos por analizar datos longitudinales, desde los que se permita confirmar relaciones de causalidad entre síntomas y entorno, así como de factores protectores y capacidad de resiliencia. El próximo lanzamiento de un sistema de datos por el recientemente implementado Observatorio Nacional de Salud Mental (12) sin duda favorecerá al diálogo y la colaboración académica.

Finalmente, este trabajo suma a la discusión sobre la centralidad de la salud mental en la promoción del desarrollo humano. Esta no solo se relaciona a múltiples dimensiones del bienestar, también contribuye a la capacidad básica de salud, y se vincula al pleno ejercicio de la capacidad de agencia (13). No se trata, en ese sentido, de una esfera independiente o complementaria, si no de un elemento constitutivo y habilitador del bienestar y el desarrollo humano. En anteriores ocasiones, fue gracias al impulso monumental de la sociedad civil que se logró la incorporación de la salud mental como sub-meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (14). Lejos de ser su punto de llegada, este no debe ser si no un hito más en el camino por la reivindicación de la salud mental en el desarrollo. 

* Este artículo se basa en los resultados generados por el Proyecto ganador del CAP 2019 ‘Pobreza Multidimensional y Salud Mental: un análisis para el caso peruano’. Liderado por Jhonatan Clausen, Nicolás Barrantes, Henry Guillén y Elena Caballero, investigadores del Instituto de Desarrollo Humano de América Latina de la PUCP – IDHAL PUCP.

(1) World Health Organization (WHO). (2017). Depression and other common mental disorders: global health estimates. Geneva: World Health Organization.

(2) Lund, C., Breen, A., Flisher, A. J., Kakuma, R., Corrigall, J., Joska, J. A., Schwartz, L. & Patel, V. (2010). Poverty and common mental disorders in low and middle income countries: a systematic review. Social science & medicine, 71(3), 517-528.

(3) Kim JE, Min WH, Lee BJ and Ku IH (2015) A panel study to examine the impact of multidimensional poverty on Korean adolescents’ health. Asia Pacific Journal of Social Work and Development 25(3): 145–156.

(4) Li C, Jiang S and Yin X (2018) Understanding the relationship between poverty and children’s mental health in poverty-stricken area of China: Social causation or social selection? Journal of Child and Family Studies 27(4): 1186–1192.

(5) Barrantes N. y Clausen J. (2021) Does Multidimensional Poverty Affect Depression? Evidence from Peru. Progress in Development Studies.

(6) Clausen, J.; Barrantes, N.; Caballero, E. y Guillén, N. (2022, forthcoming) “The relationship between multidimensional poverty and mental health, an analysis for the peruvian case”.

(7) MINSA (2018) Plan Nacional de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitaria 2018-2021. Ministerio de Salud.

(8) MINSA (enero, 2022) Más de 300 mil casos de depresión fueron atendidos durante el 2021. Nota de Prensa. Acceso en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/575899-minsa-mas-de-300-mil-casos-de-depresion-fueron-atendidos-durante-el-2021/

(9) Nos referimos al “Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025”, que a través de su Línea Intersectorialidad propone el Objetivo Estratégico 2: “Elaborar e implementar planes de acción intersectoriales para dar respuesta a las necesidades en salud mental, particularmente en el caso de poblaciones específicas […]”.

(10) Destacamos la “Política Nacional de Salud Mental – 2018”, cuyo eje 1 Promoción de la convivencia y la salud mental en los entornos, incorpora como componente 1.b la “articulación de las actividades de salud con las iniciativas de los distintos sectores a fin de mejorar el bienestar y la calidad de vida de la población: Como educación, trabajo, vivienda, cultura, deporte, entre otros”.

(11) Hacemos referencia al “Plan Nacional de Salud Mental 2020-2027”, que a través de su línea de trabajo 2, Intersectorialidad, se propone elaborar e implementar un plan operativo con participación de todos los ministerios.

(12) MINSA (2020) Primera Disposición Complementaria. Reglamento de la Ley N° 30947, Ley de Salud Mental. Ministerio de Salud.

(13) Caballero, E. (2021) Salud Mental: de las periferias al centro del debate sobre desarrollo y bienestar en el Perú. En COVID-19 y Desarrollo Humano en América Latina. (pp. 203 – 215). Instituto de Desarrollo Humano de América Latina.

(14) Votruba, N., & Thornicroft, G. (2016). Sustainable development goals and mental health: Learnings from the contribution of the FundaMentalSDG global initiative. Global Mental Health, 3, E26.