Escrito por Óscar Ugarte Ubilluz Revista Ideele N°284. Marzo 2019

La desnutrición crónica y la anemia infantil son dos flagelos que todo país civilizado debe vencer. La primera ha venido disminuyendo desde los años 90 hasta el año 2015 en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), con el compromiso de todos los países de reducir, por lo menos, a la mitad de lo que era a inicios de los años 90¹. En Perú ese reto significaba reducir de 36.5% a por lo menos la mitad (18%) en los niños menores de 5 años; pero la reducción fue mayor pues en el 2015 la desnutrición crónica fue 14.4%.

En el caso de la anemia infantil, es decir una cantidad de hemoglobina en sangre inferior a 11g/100 ml en niños de 6 a 36 meses², si bien no fue parte de los ODM, también formó parte de la política nutricional del país, logrando una reducción sostenida hasta el año 2011, según la información proporcionada por el INEI, pero con una clara reversión en el período 2012-2014 y un estancamiento en el período 2015-2018³. La evolución de la desnutrición crónica infantil (DCI) y de la anemia en ese largo período se observa en el Gráfico 1:

La fuente de verificación de ambos problemas es la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) que realiza el INEI desde 1988, aunque la anemia sólo fue incluida a partir del año 1996. Hasta el año 2004 se realizaba cada 4 años, pero a partir de ese año se aplicó la ENDES continua que proporciona datos anuales. En la medida que el factor altura puede alterar una adecuada medición de la anemia debido al exceso de hemoglobina en sangre en la población de la sierra, la ENDES desde 1996 realiza una corrección con base en estándares científicos internacionales.

Período 1992–2000: Impulso a programas nutricionales
Durante la década de los 90, en el marco de las políticas de ajuste estructural que se aplicaron, se impulsaron también programas sociales de alivio a la pobreza como los señalados a continuación^:4

• Desayunos Escolares (FONCODES).
• Programa WAWA WASI (PRONAA).
• Alimentación Infantil (PRONAA).
• Alimentación Escolar (PRONAA).
• Niños y Adolescentes en Riesgo (PRONAA).
• Comedores Populares (PRONAA).
• Programa de Alimentación y Nutrición de la Familia en Alto Riesgo – PANFAR (INS).
• Programa de Alimentación Complementaria para los Grupos en Mayor Riesgo – PACFO (INS).
• Programa de Alimentación y Nutrición al paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia – PANTBC (INS).
• Programa de Alimentación y Nutrición del Menor en Estado de Abandono y Riesgo Nutricional – PRONARM (INS).
• El Programa del Vaso de Leche, creado en 1984 y administrado por las Municipalidades.

Según Du Bois (2004) el problema con estos programas en los 90 fue la gran cantidad de instituciones a su cargo, pero sobre todo la superposición de poblaciones objetivo y metas de los mismos. Así, hacia 1999, existían siete programas destinados a atender a niños entre 0 y 5 años y cinco programas que se ocupaban de la población de entre 6 y 14 años.

Esta diversidad ocasionó considerables duplicaciones en el gasto. El economista Enrique Vásquez estimó que para el año 2000 el costo de la yuxtaposición de estos programas le significó al Estado más de US$ 100 millones, es decir un 40.6% del gasto en programas de nutrición y alimentación y un 11.5% del gasto total en programas de lucha contra la pobreza.⁵

Resultados: Reducción en DCI y Anemia
En el caso de la DCI se constata una reducción del promedio entre el año 1992 y el año 1996; pero entre el año 1996 y 2000 no hay una variación significativa, pese a que en el ámbito urbano sí se reduce 2.8 puntos entre 16.2% en 1996 y 13.4% en el año 2000, tal como se observa en el Gráfico 2:

Como ya se ha señalado, la ENDES empezó a medir anemia en niños y niñas recién en la encuesta del año 1996. Por esa razón el Cuadro 2 sólo incorpora los datos del año 1996 y del año 2000.

Se observa una reducción importante de la anemia en niños de 0-36 meses, de 6.8 puntos, entre el año 1996 y el año 2000.

Período 2000-2005: Retroceso en DCI y Anemia

Luego de la aprobación de los ODM por el país, en el año 2002 se aprobaron las Políticas del Acuerdo Nacional. La Política Décimo Quinta está referida a la Promoción de la Seguridad Alimentaria y Nutrición, en los términos siguientes⁶:
“Nos comprometemos a establecer una política de seguridad alimentaria que permita la disponibilidad y el acceso de la población a alimentos suficientes y de calidad, para garantizar una vida activa y saludable dentro de una concepción de desarrollo humano integral.”
Y como parte de los acuerdos específicos se incluye el inciso “k”⁷:
“Asegurará el acceso de alimentos y una adecuada nutrición, especialmente a los niños menores de cinco años y lactantes, mujeres gestantes y niños en etapa escolar, pobres, pobres extremos y vulnerables, así como familias en situación de pobreza o riesgo, promoviendo una amplia participación, vigilancia y autogestión de la sociedad civil organizada y de las familias beneficiarias.”
Esa política del Acuerdo Nacional con relación a la nutrición infantil se sustentó en una estrategia basada en los siguientes principios⁸:

1. Una estrategia efectiva debe abordar las múltiples causas de la desnutrición crónica de un modo integrado.
2. El objetivo debe ser la prevención de la desnutrición crónica, no exclusivamente la recuperación de los niños que ya la padecen.
3. La estrategia debe estar orientada a las áreas geográficas y a las poblaciones que representan la proporción más amplia de la nación con problemas de desnutrición crónica.
4. La estrategia deberá ser implementada de un modo descentralizado para responder al máximo a las necesidades del ámbito local.
5. Los programas deberán ser monitoreados constantemente y evaluados regularmente, incorporando los resultados de las evaluaciones en el diseño de los futuros programas.

Las principales intervenciones programáticas que se propusieron como parte de la estrategia, son las siguientes.

1. Mejorar el acceso y el uso de las familias de servicios de salud de calidad, a través de la ampliación de centros y postas de salud con personal adecuado, y mediante la oferta de servicios basados en las comunidades.
2. Mejorar el acceso y uso de las familias de los servicios de agua potable y saneamiento.
3. Un enérgico enfoque para el mejoramiento de la alimentación y de prácticas para el cuidado de los niños mediante comunicaciones para el cambio de comportamiento desarrolladas, mediante la investigación de la cultura y de las dificultades del ámbito local y entregadas mediante visitas domiciliarias hechas por personal profesional de salud (promotores de salud) basado en las comunidades, supervisado por los centros de salud.
4. Incremento del acceso de las familias a los alimentos adecuados y de alta calidad, a través de mejores opciones de compra, producción doméstica, mayor poder adquisitivo, o de otros medios.

Los cambios institucionales propuestos incluyeron:

1. La consolidación de los programas de nutrición dentro de una sola entidad organizacional.
2. La racionalización de los programas existentes basada en la evidencia de su efectividad para reducir la desnutrición crónica o para lograr resultados intermedios.
3. La eliminación o rediseño de programas ineficaces y el fortalecimiento y expansión de los programas eficaces.
4. El desarrollo de las capacidades institucionales y de los recursos humanos para diseñar, implementar, monitorear y evaluar la efectividad de los programas y políticas, y de realizar estudios de investigación operativa sobre el diseño de programas alternativos.
5. Descentralización en el manejo de los programas que comprenden la estrategia para reducir la desnutrición crónica, con una apropiada capacitación y desarrollo de capacidades; con autoridad legal y apoyo financiero; y, con medidas concretas sobre el desempeño y para su efectivo cumplimiento.

Resultados: Retroceso en DCI y Anemia Rural
Pese a las políticas aprobadas en el Acuerdo Nacional y a la Estrategia por la Nutrición Infantil, la ejecución mostró resultados negativos en la lucha contra la desnutrición crónica infantil y la anemia en niños de 6 a 36 meses de edad, como se observa en los Gráficos 3 y 4 respectivamente.

Es notorio que en el período 2000-2005 hubo un retroceso en los indicadores de la desnutrición crónica en menores de 5 años. En la población rural se retrocedió 7 puntos porcentuales, de 40.2% en el 2000 a 47.1% en el 2005; en la población urbana se retrocedió 4.4 puntos, de 13.4% a 17.8%; y en promedio se retrocedió 5.6 puntos, de 25.4% a 31.0%.

En el caso de la anemia en niños de 6 a 36 meses, si bien hay una reducción en el promedio de 60.9% en el año 2000 a 57.7% en el año 2005, se percibe un incremento de la anemia en el ámbito rural de 61.6% a 64.5%. Sin embargo, en el ámbito urbano se reduce 7.2 puntos, de 60.4% en el año 2000 a 53.2% en el año 2005.

Período 2006 – 2011: La Estrategia CRECER mejora resultados
El retroceso observado en la lucha contra la desnutrición crónica, tanto en el ámbito rural como en el ámbito urbano, y también en la lucha contra la anemia en el ámbito rural, llevó desde el 2005 a proponer ajustes en la política nutricional. Estos ajustes se hicieron a través de la estrategia Crecer y estuvieron referidos principalmente a una mayor coordinación intersectorial e intergubernamental, así como acciones sobre los determinantes como agua y desagüe y reforzamiento de los insumos nutricionales como hierro y multimicronutrientes (MMN):

1. Coordinación intersectorial: En este campo se priorizó la coordinación entre Salud, Educación, los Programas Sociales dependientes del Ministerio de la Mujer y el Ministerio de Economía y Finanzas; como consecuencia de ello surgieron los Programas Presupuestales por Resultados, que han redundado en un incremento del financiamiento.
2. Coordinación intergubernamental: En este campo los ajustes se orientaron a fortalecer la coordinación con los recién constituidos Gobiernos Regionales y con los Gobiernos Municipales. En ese contexto surgieron las Comisiones Intergubernamentales en Salud, en Educación y en otros sectores. En el caso del sector salud desde el 2005 se instalaron mesas de coordinación macro-regionales en el norte, en el centro y en el sur; y en febrero del 2010, al amparo de la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (LOPE) se constituyó la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS), con reuniones trimestrales y una agenda sectorial que incluía también el tema nutricional.
3. Acción sobre los determinantes: En este período se fortaleció el trabajo sobre los determinantes de la salud, como instalación de servicios de agua y desagüe.
4. Complementación con multimicronutrientes (MMN): También en este período se reforzó la lucha contra la anemia con el uso de MMN conteniendo hierro, niacina, ácido fólico, vitamina B1 y B2 de distribución masiva en los niños del Programa de Crecimiento y Desarrollo (CRED). Este suplemento nutricional era proporcionado por la cooperación internacional y distribuido por el Ministerio de Salud y los programas sociales. Las principales agencias de cooperación que participaron activamente en esta etapa fueron: OPS, UNICEF, PMA, USAID.

En el estudio de la Universidad del Pacífico (2009), realizado por las investigadoras Arlette Beltrán y Janice Seinfeld⁹, se resalta los aspectos más importantes de las políticas en esa etapa:
“Las cinco variables más importantes para el modelo que incorpora al país en su conjunto son el peso al nacer, la tasa de desnutrición crónica de niños entre 6 y 9 años del distrito, las raciones per cápita de alimentos provistas en el distrito por el Programa Integral de Nutrición (PIN), el sexo del niño y la edad de la madre. Ello lleva a resaltar la importancia de atender el problema nutricional desde antes del nacimiento del niño, y la elevada posibilidad de perpetuación del problema, que se va reproduciendo en los niños más pequeños de cada familia, si es que este problema no es atacado tempranamente.”

Resultados: Reducción de la desnutrición crónica y la anemia infantil
Como se puede observar en el Gráfico 5, en este período se retomó la tendencia a la reducción de la desnutrición crónica:

De otro lado, también se mostró resultados positivos en la reducción de la anemia en menores de 3 años, como se observa en el Gráfico 6:

Entre el 2005 y el 2011 la anemia se redujo en promedio de 57.7% a 41.6%; pero la mayor reducción fue en zonas rurales, que descendió 15 puntos en el período, de 64.5% a 49.6%. También en las zonas urbanas se produjo una reducción de 53.2% a 37.5%, aunque en el 2008 creció a 56.3% probablemente relacionado con la alteración de los programas sociales por el terremoto de Pisco en agosto 2007 y el drástico ajuste presupuestal del 2008 frente a la crisis internacional.

Período 2011 – 2018: Se mantiene tendencia en DCI y se estanca lucha contra la anemia
Si bien en el período se mantuvieron las políticas generales del período anterior, es demostrable que con el cambio de gobierno hubo una gran desorientación en las políticas sociales. Una de las estrategias inicialmente desatendida fue la adquisición y provisión de MMN para la continuidad de la lucha contra la anemia. Aunque eso se corrigió en los años posteriores, no se pudo evitar un recrudecimiento de la anemia, a diferencia de la desnutrición crónica que continuó descendiendo.

Resultados: Reducción de la DCI y retroceso en la lucha contra la anemia
Como se observa en el Gráfico 7, desde el 2011 hasta el 2018, la desnutrición crónica ha continuado la tendencia decreciente, cumpliendo la meta de los ODM comprometida por Perú al 2015:

Sin embargo, como se observa en el Gráfico 9 la anemia subió entre el 2011 y el 2014, aunque luego se estabilizó en niveles todavía altos entre el 2015 y el 2018.

Situación actual: el Plan Multisectorial de Lucha contra la Anemia 2018-2021
En mayo del 2018, la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS) aprobó el Plan Multisectorial de Lucha Contra la Anemia, que fue refrendado por el Decreto Supremo 068-2018-PCM de julio 2018.
Se establecen 29 indicadores de seguimiento multisectorial:

1. Adolescentes: 1 indicadores
2. Gestantes: 2 indicadores
3. Niñas y niños menores de 12 meses: 13 indicadores.
4. Niñas y niños menores de 24 meses: 2 indicadores
5. Niñas y niños menores de 36 meses: 1 indicador
6. Condiciones de habitabilidad: acceso a servicios de agua y saneamiento y viviendas saludables: 8 indicadores
7. Seguridad alimentaria y nutricional: 2 indicadores

Y además, metas nacionales y regionales para los años 2018, 2019, 2020 y 2021, que es fácil demostrar que no se han cumplido.
Sin embargo, como lo señalan las conclusiones de la sistematización de experiencias exitosas de reducción de la anemia en diferentes regiones, impulsada por la Mesa de Concertación y Lucha Contra la Pobreza (MCLCP), es fundamental aplicar algunas estrategias claves:

1. Articulación Intersectorial en el nivel nacional, regional y local: significa el trabajo articulado de los sectores salud, educación y desarrollo social, así como vivienda, agricultura, economía y otros que actúan sobre los determinantes de la salud. En el nivel nacional implica el funcionamiento de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales, pero se necesita que se replique en los tres niveles de gobierno.
2. Coordinación Intergubernamental: que garantice que el Plan Nacional Multisectorial se traduzca en Planes Regionales de Lucha Contra la Anemia y a la vez en Planes Locales con criterio territorial, donde se concreten las prioridades en función de la prevalencia de la anemia y se definan las responsabilidades de todos los actores institucionales y sociales. Ha sido un error de las autoridades del MINSA desactivar la Comisión Intergubernamental de Salud en los últimos dos años, con lo cual ha desaparecido el espacio de planificación, evaluación y monitoreo de los planes regionales como se hacía en años anteriores. Ahora se necesita que haya reuniones conjuntas de las Comisiones Intergubernamentales de Salud, Educación y Desarrollo Social para impulsar el Plan Nacional.
3. Fortalecimiento de los Servicios de Salud, Educación y Desarrollo Social con recursos humanos suficientes, equipamiento e insumos para ejecutar el conjunto de las acciones previstas en el Plan. En el caso de Salud un tema crítico es la brecha existente de personal profesional entre regiones diferentes. Por ejemplo, el promedio nacional es de 31 profesionales de salud por 10 mil habitantes (el promedio en AL es 45), siendo el Callao quien cuenta con mayor cantidad de profesionales, 53 por 10 mil; o Arequipa, con 43 por 10 mil; mientras que las dos regiones más pobladas después de Lima, como Piura y Cajamarca, tienen escasamente 19 y 23 respectivamente. Esta situación sin duda afecta la capacidad operativa de los establecimientos para la atención y el trabajo en la comunidad. Asimismo, debe aplicarse la norma de incentivos al desempeño en función de metas nutricionales, sin exclusiones por modalidad de trabajo.
4. Promover la participación de la comunidad, a través de agentes comunitarios y las diversas formas de organización social existentes. La experiencia demuestra que los representantes de la comunidad cumplen un rol fundamental en la difusión de hábitos alimentarios prioritarios contra la anemia, así como en el seguimiento del consumo de los insumos que se proveen a nivel nacional. Generar incentivos a la participación comunitaria es una necesidad a ser impulsada por las autoridades de los diferentes niveles.
5. Selección de un número no muy amplio de indicadores que permita la labor de monitoreo y evaluación de metas de proceso y de resultados, con el fin de lograr la reducción de la anemia a nivel nacional.

(REVISTA IDEELE N° 284, FEBRERO DEL 2019)

¹Objetivos de Desarrollo del Milenio (2000), meta de desnutrición crónica infantil en el ODM1. Naciones Unidas.
²OMS (2011), Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Ginebra.
³MINSA (2017), Plan Nacional de reducción y control de la Anemia 2017-2021
4Du Bois, Fritz. Programas sociales, salud y educación en el Perú: Un balance de las políticas sociales. Instituto Peruano de Economía Social de Mercado (IPESM). 2004.
⁵Vásquez, E. y Riesco, G. “Inversión social para un buen gobierno en el Perú”. Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico. Lima. 2000.
⁶Décimo Quinta Política del Acuerdo Nacional.
⁷Idem.
⁸Tufts University (2001), “Reducción de la desnutrición crónica en el Perú: propuesta para una Estrategia Nacional”.
⁹Beltrán, Arlette y Janice Seinfeld (2009), “Desnutrición Crónica Infantil en el Perú Un problema persistente”. Universidad del Pacífico.