La discusión sobre la reforma de la salud ha llegado a un punto de quiebre. Unos cuantos funcionarios del MINSA han diseñado una propuesta enmarcada en la lógica reduccionista del MEF, pero la presentan como un acuerdo colectivo. Esta propuesta no reconoce el derecho a la salud de todos los peruanos, ya que persiste en profundizar el sistema de focalización para pobres (SIS) reconociendo sólo la obligación de brindar el PEAS (Plan esencial de aseguramiento en salud). 

Si bien el SIS tiene otras obligaciones legales que lo comprometen a brindar una gama más amplia de prestaciones, el MINSA no asume esa obligación con sus 12 millones de afiliados. Hoy el presupuesto del SIS es 1100 millones, pero para cumplir todas sus obligaciones requeriría al menos 8 veces su actual financiamiento. La propuesta del MINSA no señala ninguna ruta para cerrar esa brecha financiera.

ESSALUD una vez más es dejado de lado en la visión del ente rector. Mientras tanto sus actuales autoridades han contratado al Banco Mundial (impulsor de políticas reduccionistas y pro mercado en salud) para que implemente la reorganización también diseñada entre cuatro paredes. Más allá de los intentos por mejorar la gestión de la seguridad social y lograr el desembalse quirúrgico, el hecho es que aún no se percibe un real impulso para lograr mejoras sustantivas en ESSALUD. 

Lo que hace falta reconocer es que en el país contamos con un sistema dual desde la responsabilidad pública en salud. 10 millones de asegurados que contribuyen vía su planilla laboral a ESSALUD y en principio tienen acceso a atenciones integrales (es decir de todas sus necesidades en salud), desde la aplicación del principio de solidaridad, en el que recibe la misma atención aquella persona que aporte desde el sueldo mínimo hasta aquella que gana veinte veces más. Cosa distinta es que el sistema haya colapsado y los asegurados no puedan ejercer a plenitud la integralidad y la solidaridad, pero ello no puede llevar a sostener que ESSALUD debe transitar hacia un modelo de mercado. 

Fortalecer ESSALUD requiere que tanto el sector privado como el Estado paguen las deudas que ascienden a más de 3000 millones de soles, y que se reviertan los recortes en las aportaciones, principalmente la ley Vitocho, que al liberar a las gratificaciones de julio y diciembre del aporte del 9% a ESSALUD, priva a la institución de alrededor de 800 millones de soles anuales. ¿Sabrá Vitocho cuántas vidas, tratamientos contra el cáncer o nuevos hospitales no construidos han significado su gracia populista? Ojalá lo medite con su almohada y pueda dormir tranquilo. Pero quizá el más alucinante de todos los desembolsos que debe hacer ESSALUD sea el que le cobra la SUNAT que se quede con más de 100 millones de soles anuales sólo por el hecho de recaudar los aportes (1.5% de los aportes), cuando el costo de esta labor debe ser muy pero muy reducido.

AUS: La madre del cordero
El asunto es que la reforma se basa y busca fortalecer el esquema de la ley de aseguramiento universal en salud que está vigente en el país hace casi 5 años y que no ha logrado su principal objetivo. La corriente política de la salud que impulso decididamente el AUS es la que hoy conduce el MINSA; ellos sostuvieron el siguiente argumento: si contamos con una ley de aseguramiento universal eso hará que más personas cuenten con un seguro de salud público o privado, y como el seguro protege financieramente a sus afiliados, la gente gastará menos de su bolsillo. Con ese argumento confrontaron a los que sostuvimos que esta norma ahondaría las diferencias entre peruanos en relación a qué tipo de seguro tuvieran y fragmentaría más el sistema.

Pues bien, las cifras son contundentes. Si el 2009 año en que comenzó la aplicación del AUS los peruanos destinábamos de nuestros bolsillos al mercado de la salud unos 8580 millones de soles, en el 2013 destinamos al menos 11320 millones; casi 3000 millones de soles más han pasado de nuestros bolsillos al negocio de la salud. ¿No que el AUS nos iba a proteger financieramente? Al contrario, lo que ha hecho es persistir en la noción de salud para pobres desde el SIS desfinanciado, salud a medias para los que aportan a ESSALUD, con lo que ante las deficiencias y desfinanciamiento de estos sistemas la gente no tiene otra opción que empobrecerse cuando ve su salud afectada. Una vez más es necesario afirmar que contar con un seguro no garantiza el acceso a salud, por lo que el eje de la reforma del MINSA sobre la ampliación del  número de asegurados es poco  o nada relevante.

Si el principal argumento para implementar el AUS no ha tenido resultados, y la reforma se basa justamente en persistir a ciegas en el AUS, lo mínimo que se debe hacer es evaluar seriamente este esquema que rige la organización de salud en el país. Negarse a ello, como lo hace el MINSA, es desconocer la realidad y actuar arbitrariamente. Los funcionarios del MINSA y los que son parte de esa corriente, deben asumir que su mayor logro político (ley de AUS) está en cuestión.

Relación público privadaOtro asunto que la reforma no aborda es la adecuada relación público/privada que debe basarse en el principio de complementariedad del sector privado. Teniendo en cuenta las limitaciones de la oferta pública, la participación del sector privado debe ser adecuadamente regulada tanto en relación a la contratación de servicios como en las posibles Asolaciones Público Privadas.

Veamos el modelo de Valencia e España: establece un tope a los beneficios generados por la empresa que gestiona la APP que llega al 7.5% del ingreso, con la obligación de reinvertir en el sistema los recursos que sobrepasen este monto. El caso es que en ESSALUD a más de tres años de haber suscrito los contratos de APP no ha trasparentado el estimado de beneficios empresariales; algunos entendidos afirman que estaría entre el 25 y 30%, lo que sin duda es lesivo para la institución que pagará alrededor de $60 millones anuales por veinticinco años a la empresa por cada hospital en APP. 

Asimismo se hará necesario establecer nuevas formas organizativas entre profesionales de la salud que beneficien a los usuarios como el SISOL de la Municipalidad de Lima, para determinar si ese realmente es el modelo que deseamos. Si bien este prestador logra absorber la demanda de atenciones por la inmediatez con la que atiende, lamentablemente aún no ha logrado superar el rasgo clave con el que nació: la distribución del ingreso, ya que de cada 100 soles que entran por caja en promedio 70 se quedan con la empresa privada y sólo 30 van al municipio; además como la puerta de entrada es una consulta barata, una mal entendida productividad hace que los usuarios sean derivados a procedimientos o exámenes que aún no se pueden regular adecuadamente. En todo caso se requiere discutir este sistema.

Convergencia por una auténtica reforma de la saludEn ese contexto se ha conformado la Convergencia por una Autentica Reforma de la Salud conformada por la Federación Médica Peruana, ForoSalud, Academia Peruana de Salud y Red Peruana de Pacientes, que ha convocado a todos los actores de la salud a para construir una propuesta conjunta y exigir al MINSA y al gobierno que ponga sobre la mesa las nomas de reforma para su discusión y aportes.