Con la promulgación de la Ley de Promoción de la Alimentación Saludable para Niños, Niñas y Adolescentes (Ley 30021, conocida también como la «Ley de la Comida Chatarra»), se abre de nuevo en el espacio público un debate sobre el Estado y qué rol deberá cumplir –o no– en las vidas de sus ciudadanos. Esta discusión sobre la línea entre lo público y lo privado y, hasta qué punto debe –o puede– incidir el Estado en decisiones que muchos consideran privadas, no es novedosa.

Pese a que hoy se habla de los pros y contras de la «Ley de la Comida Chatarra», en realidad se podría estar hablando de casi cualquier otro tema. Pues, en realidad, más allá de la presente ley, las preguntas centrales para el momento y el futuro son: ¿cómo le corresponde al Estado incidir en temas que afectan al bienestar de la sociedad? y, definido esto, ¿qué capacidad tiene para cumplir una función reguladora y protectora?

En una clase de ciencia política para principiantes, les diríamos a nuestros alumnos que la política surge para evitar y/o resolver conflictos en el espacio público. De hecho, lo que es político es lo que está en la esfera pública, y los acuerdos políticos, por tanto, deben hacerse con base en las consideraciones de todos y todas quienes entran en ese espacio. El Estado, a su vez, es el ente que está a cargo no solo de garantizar el orden, sino de proteger nuestros derechos y promover nuestro bienestar.

Un buen enfoque para ayudar a definir lo que el Estado debe proteger es el de la salud pública, pues usando esta mirada se pueden ver claramente varias prácticas en la esfera pública que se deben regular para el bien común.

Este ensayo busca analizar la Ley 30021 desde dos puntos de vista que, arguyo, no son mutuamente exclusivos sino complementarios: el rol del Estado en velar por el bienestar de la sociedad que representa, y la salud pública como un ordenador del espacio público con miras a una sociedad saludable. Para ilustrar mis argumentos, me refiero también a otras campañas de salud pública que se han llevado a cabo y sus resultados. Concluyo con algunas observaciones sobre el actual proyecto de ley y la capacidad del Estado peruano de hacer que se cumpla, así como también algunas recomendaciones sobre algunos pasos que se deben tomar independientemente del destino de la ley.

Incidencia del estado para el bienestar social

El Estado como garante del bienestar
Si bien esta noción comienza a cobrar mayor legitimidad en el siglo XX, sus orígenes modernos están en la revolución industrial, que colocó en primer plano las necesidades básicas de los trabajadores de las factorías en un entorno urbano poco preparado para atender a esta nueva población. Esta historia está también estrechamente vinculada con la evolución de la salud pública moderna del mundo occidental como una fuerza para combatir las enfermedades contagiosas que surgían a raíz del rápido crecimiento de centros urbanos, la precariedad de los mismos y el peligro del contagio de enfermedades infecciosas por falta de instalaciones de saneamiento básico apropiadas y de condiciones de vida decentes.

Con el siglo XX, vino la lucha por la sindicalización y los derechos logrados gracias a estas batallas, alimentando el rol del Estado como asegurador de los mismos. Estas tendencias que se desarrollan en un mismo lapso de tiempo nos permiten observar dos corrientes de pensamiento. Por un lado, podemos ver los derechos laborales a través de los cuales se logra una mejoría de las condiciones de trabajo. Y, por otra parte, vemos la noción cada vez más desarrollada de la salud pública y el rol del Estado en no solo proteger a los individuos sino, en escala mayor, prevenir el contagio de los demás. En consecuencia, también vemos en el siglo XX el crecimiento de las nociones de medicina social a través de las cuales se entienden los resultados en salud como provenientes de situaciones sociales (enfermedades a raíz de condición de vida, acceso a alimentos, saneamiento básico, agua potable, etc.).

Por lo demás, hay que resaltar que en muchos casos esta afirmación del protagonismo del Estado en la salud pública tenía como objetivo no solamente proteger al individuo sino también –al proteger a la sociedad– asegurar que los mercados continúen funcionando (Cueto 1992).

En el siglo XXI, algunos han sugerido que existe una relación positiva, cuantificable, entre la buena salud y crecimiento económico (Bloom et al. 2003). Esto levanta un importante imperativo para que el Estado continúe enfocando algunas de sus políticas en la salud pública para asegurar condiciones óptimas de trabajo, pues ello implica efectos positivos tanto en la sociedad como en los mercados. Estos esfuerzos siguen incluyendo la necesidad de proteger contra el contagio de enfermedades infecciosas, pero ahora también el desarrollo de intervenciones para prevenir enfermedades crónicas o lesiones que puedan no solo impactar en la salud individual, sino también afectar a la economía en costos de salud más altos, o en disminución del desarrollo o la productividad laboral a causa de días de escuela o trabajo perdidos.

Mirada de salud pública
Una mirada con enfoque en salud pública, entonces, ni es ajeno ni irrelevante para el rol del Estado. Más bien, puede servir como un barómetro preciso para ayudar a decidir cómo debe intervenir este en los asuntos públicos relativos a la salud.

Como es de esperar, las ideas en cuanto esto han ido cambiando y evolucionando. Si bien en un momento el enfoque de la salud pública se concentraba en cómo evitar el contagio (y sigue siendo esa una mirada básica hasta el día de hoy), otros pensadores se preguntan acerca del valor de la salud pública como un organizador social (Alpha 2013).

Desde las polémicas que hemos visto en los Estados Unidos respecto a la ley federal de la reforma en salud que busca asegurar que todos sus ciudadanos cuenten con un seguro médico, hasta la situación actual, en la cual en Estados Unidos, el Perú y muchos otros países se está debatiendo la promoción de buenas prácticas en la alimentación para todos, podemos ver que el debate acerca de dónde comienza y dónde termina la influencia del Estado en cuestiones de salud y bienestar de los ciudadanos, continúa.

El Estado y la evidencia
La discusión actual sobre la Ley de la Comida Chatarra no surge de un vacío, sino en respuesta a una condición preocupante de salud pública que no solo tiene implicancias para la esfera privada, sino también para la sociedad peruana en su conjunto.

La data en cuanto a la relación entre la comida chatarra (aquella con altos contenidos de azúcar, harina, y grasas) y la obesidad es contundente (OMS 2013). En todo el mundo, y no solo en el Perú, es alarmante la creciente tasa de sobrepeso y obesidad, especialmente porque enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer están vinculados con esta condición (OMS 2013). Esto tiene al menos dos implicancias claves para la intervención del Estado y la salud pública.

En primer lugar, en la mayoría de los países del mundo, si no en todos, el Estado tiene una función reguladora en cuanto a asegurar a su población acceso a comida «apta» para ingerir. Por ello es obligatorio que los alimentos enlatados que se venden en el supermercado, por ejemplo, incluyan en su empacado una fecha de caducidad. También por la misma razón, los establecimientos donde se venden alimentos son monitoreados y regulados para asegurar su funcionamiento higiénico adecuado. Con cada vez más evidencia de los efectos dañinos de la comida «procesada» (Minsa 2012), el Estado, por su rol protector, tendría que tomar una posición sobre este tema, especialmente para proteger a los más vulnerables, entre ellos a los menores de edad, contra estos insumos.

En segundo lugar, desde una óptica de salud pública, las implicancias de la mala alimentación que produce la obesidad tienen repercusiones no solo en el individuo, sino también en la sociedad. Los costos de atender las enfermedades aquí descritas son altos y terminan siendo pagados por otros consumidores por medio de tasas más altas de seguro médico privado, o a través de sus impuestos, pues los servicios de salud pública deben responder al crecimiento de enfermedades resultantes de sobrepeso y obesidad con personal, medicamentos y otros gastos.

En el Perú, este tema es ya de escala preocupante. Se calcula que 10% de los niños por debajo de 5 años son obesos, la cifra más alta en comparación con otros países de la región (Liria 2012). Esta realidad, combinada con la continuada batalla contra la desnutrición crónica infantil, representa un importante desafío para el Estado peruano por sus implicancias económicas no solo en el presente sino también para el futuro, como lo descrito anteriormente en cuanto a las enfermedades resultantes de pobres condiciones de alimentación. Si el Estado ha tomado medidas frente a la desnutrición, ¿por qué no tomaría medidas contra la obesidad, que de igual manera implica secuelas de mala salud, pobre desarrollo y enfermedades crónicas?

Hay antecedentes. Lo cierto es que no es la primera ni la última vez en que el Estado se enfrentará con quienes sienten que este ha traspasado sus límites. Dos buenos ejemplos internacionales de posiciones contrapuestas y la respuesta combinada del Estado y las fuerzas de la salud pública frente a poderosos intereses privados son la lucha antitabaco y las campañas contra el consumo de alcohol por menores.

El tabaco
Las compañías tabaqueras han peleado –y siguen peleando– por vender sus productos tan ampliamente como sea posible, arguyendo que el individuo tiene el derecho de elegir si es que desea fumar o no, pese a la evidencia irrefutable de que fumar está vinculado al cáncer de pulmón, entre otras enfermedades respiratorias y cardiovasculares (Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and Health, and the United States 1964). Lo que comenzó con una advertencia de salud pública, ha terminado siendo una cruzada concertada de salud y políticas públicas no solo en los Estados Unidos, donde el primer reporte fue publicado, sino en diversas partes del mundo. Comenzó con regulación al tipo de promoción que se podía hacer para anunciar la venta de cigarrillos, hasta terminar en que ya en muchos países del mundo no se permite fumar en espacios públicos.

Esta fuerte intervención del Estado contra el cigarrillo ya está presentando resultados positivos cuantificables no solo para la salud pública, sino también para la economía. Por ejemplo, el Centro para el Control de Enfermedades y Prevención (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) de los Estados Unidos publicó en 2011 que las tasas de casos nuevos de cáncer al pulmón estaban bajando en ese país, haciendo notar que en los Estados donde se había invertido en estrategias de control de tabaco se han experimentado más altas reducciones en tasas de fumadores, y que cuanto más invertían en estas estrategias, más experimentaban ahorros en gastos de cuidados de salud asociados a enfermedades vinculadas al tabaco (CDC 2011).

El alcohol
Pese a que cada vez más existe un acuerdo general –en la comunidad de salud pública y en la sociedad– en cuanto al rechazo al consumo de alcohol por menores de edad, limitar el alcance y uso de esta sustancia por menores no ha sido –y no es– una tarea fácil. Y aunque existe amplia evidencia acerca de que las posibilidades de desarrollar una condición de alcoholismo en la adultez se incrementan si es que se comienza a ingerir esta sustancia desde la niñez o la adolescencia, y que el consumo de alcohol en la infancia también tiene efectos negativos en el desarrollo de las personas, la lucha no ha terminado. Más bien, aún existe tensión entre las regulaciones y la salud pública, por un lado, frente a los productores de bebidas alcohólicas, por el otro.

La respuesta ha sido una combinación de esfuerzos del movimiento de salud pública en conjunto con la sociedad civil, pero también con el aporte del Estado.
Desde las campañas en los Estados Unidos de Madres contra Conducción Ebria (MADD, Mothers Against Drunk Driving), hasta la misma política pública en el Perú de cero tolerancia para conductores que hayan consumido cualquier sustancia alcohólica, hay una creciente conciencia de que este es un tema que –más allá del impacto del alcohol sobre el bebedor– es de preocupación publica por las implicancias que tiene en términos de accidentes de tránsito y en el trabajo, el desarrollo de los adolescentes, el vínculo con comportamiento riesgoso entre consumidores y, finalmente, en costos altos para el tratamiento del alcoholismo y enfermedades relacionadas.

Función protectora y reguladora del estado peruano

La Ley de la Comida Chatarra en el Perú
Dado lo anterior, no es sorprendente que, una vez más, los intereses del bien común –lo público– estén contrapuestos a los intereses privados. Pero por eso es importante –o, al menos, útil– situar estos encuentros dentro de un análisis del rol del Estado y de la salud pública. En vista de la evidencia sobre la relación de la obesidad con otras enfermedades y las implicancias de esta para el bienestar público, el Estado tendría que interceder, al menos, a favor de las poblaciones más vulnerables, entre ellos los niños y adolescentes.

Pero la pregunta más importante para el Perú, en realidad, no es si se necesita una ley sobre la comida chatarra o no. En buena hora el Estado decide promulgar una norma para proteger a los niños y las niñas del consumo de sustancias dañinas como la comida chatarra. Pero tanto o más importante es la capacidad de este de poder regular y poner en práctica una ley como esta.

Para comenzar, el Estado peruano tendría que contar con un ente gubernamental capacitado para implementar y monitorear el apropiado cumplimiento de esta ley. Dentro del esquema actual, la dependencia más apropiada sería el Ministerio de Salud (Minsa). Pero dentro de este debate también debe haber una preocupación por asegurar la eficacia, el personal adecuado y el respaldo del Ejecutivo en lo político y en cuanto a los recursos financieros, así como también el conocimiento para poder aplicar y monitorear dicha ley.

Por tanto, un importante paso sería fortalecer la capacidad del Minsa de hacer cumplir la ley y de educar vía las campañas de información pública necesarias para informar a los padres de familia y a los niños sobre los riesgos y peligros de la obesidad, acompañándolas con la adecuada educación sobre qué comidas contribuyen a esta.

Al mismo tiempo, hay decisiones que se pueden tomar a nivel local y por escuela, limitando sus contratos con dispensadores de gaseosas o comida chatarra. En los Estados Unidos, frente al mismo dilema, por ejemplo, se han tomado diferentes decisiones a nivel de Estados y ciudades sobre cómo enfrentar el tema, sin esperar una respuesta integral federal.

Alimentar los buenos esfuerzos
La ley en consideración ofrece varios esfuerzos para concientizar sobre el tema, incluyendo los artículos 4, 5 y 6. De acuerdo con el artículo 4, enfocado en la promoción de la educación nutricional, el Estado organizaría campañas dirigidas a niños y a padres de familia en una estrategia combinada del Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación. El artículo 5 aspira a recolectar información en un observatorio de la alimentación sobre el estado de obesidad, para que las políticas públicas que se desarrollen al respecto estén basadas en evidencia.

Probablemente el artículo más contencioso es el 6, que promueve quioscos de comida saludable en una estrategia concertada entre los ministerios de Salud, Educación y Agricultura. Con seguridad es el más polémico, por promover una estrategia de oferta de alimentos en escuelas que afectaría directamente al negocio de comidas procesadas o enlatadas. Un importante corolario sería promover el consumo de comidas saludables y rentables alternativas que pueden vender micro- y pequeños empresarios. En el país de Gastón Acurio, seguramente otras opciones más deliciosas e infinitamente más saludables son posibles.

Entender el problema: ¿por qué la obesidad?
De los planes subsumidos dentro de los artículos anteriormente descritos, probablemente el más importante desde una óptica de la formulación de políticas públicas sería la creación de un observatorio o algún mecanismo que permita que el Estado peruano –en este caso, el Minsa– sea capaz de generar evidencia acerca de su propia realidad y las consecuencias, tanto en costos sociales como económicos, de no enfrentar los retos relativos a la obesidad.

Si bien existe buena evidencia a nivel global acerca de las tendencias y consecuencias de la obesidad, y si bien se sabe que en el Perú esto ya es un problema con implicancias de salud pública, lo que tendría que entenderse mejor son las causas.

Por ejemplo, se sabe que en algunos de los barrios más pobres de los Estados Unidos el acceso a comida nutritiva es escaso (los llamados «desiertos de comida» – food deserts) y que, en muchos casos, la comparativa accesibilidad a la comida chatarra, menos costosa que otras opciones más nutritivas en general, está asociada a las crecientes tasas de obesidad en el país. Pero esto no es el caso en el Perú, donde los McDonald’s y los KFC no están económicamente al alcance de todos.

El culpable de la creciente obesidad infantil, entonces, ¿son los quioscos repletos de galletas, golosinas y comidas enlatadas con poco contenido nutritivo? ¿Es la inadecuada información que manejan los padres de familia acerca de los buenos alimentos? ¿Son algunas comidas con pocos contenidos nutritivos más asequibles que otras? ¿Qué es?

En el Perú, en este tema, así como en otros parecidos, el Estado no solo deberá tener la capacidad de regular para el bien común, sino también de basar sus decisiones en la evidencia nacional, regional y local que nutriría y daría peso a sus políticas.

Conclusiones
Este ensayo ha analizado la llamada Ley de la Comida Chatarra a partir de dos miradas: el rol del Estado en monitorear y regular actividades en el espacio público, y la salud pública como guía de lo que se debería monitorear y regular en ese ámbito. Viendo los conceptos del papel del Estado y la salud pública en la historia y considerando dos campañas internacionales de salud pública en las cuales diversos estados en el mundo han ejercido, y continúan ejerciendo, un rol, hemos visto la validez de la salud pública como orientador de políticas públicas de bienestar. Solo quedarían tres puntos por destacar.

Primero, el desafío principal en este debate presente, de los que han venido antes y de los que vendrán después, es llegar a un acuerdo sobre cómo la sociedad peruana ve la función de su Estado. Pensar que todas las acciones privadas por igual no tienen implicancias para el espacio público, no es solo erróneo sino posiblemente peligroso en términos de salud y bienestar, pero también en cuanto a costos al sistema de salud y a la economía en su conjunto.

Segundo, habría que buscar un acuerdo y consistencia en cuanto a cuándo y dónde interviene el Estado. ¿Por qué? y ¿para quién? Si se supone que intervenga para el bien común, pues habría muchos temas de la salud pública que deberían ser considerados para su regulación. Pero lo importante es buscar un equilibrio y también una consecuencia. Pues, ¿existe alguna razón por la cual el Estado deba intervenir en la desnutrición y no en la obesidad? ¿Por qué se regula la venta de drogas? ¿Por qué hay drogas que son ilegales? En todos los países del mundo existen leyes de tránsito y límites de velocidad a los que se puede conducir por las calles y carreteras. Y otros sitios –como el Perú– mantienen leyes estrictas respecto al uso del cinturón de seguridad, el uso de celulares durante la conducción de un vehículo, o el uso de casco en bicicleta o moto. Dado esto, entonces, ¿Por qué tanta polémica frente a la regulación del acceso de niños y adolescentes a un tipo de comida cuyos efectos perjudiciales son bien documentados?

Finalmente, es claro que el rol de cualquier Estado, que vela por los intereses de todos, es el de balancear los costos y los beneficios. Por lo pronto, la data mundial indicaría que la trayectoria de la obesidad trae altísimos costos sociales y económicos, con implicancias que van más allá del individuo. También podríamos considerar el costo de la disminución de la libertad de escoger la comida que uno quiera comer. Pero cuando esas decisiones impactan sobre el espacio público y sobre sus costos, ya no se trata de una simple decisión individual sino de una situación con implicancias para otros. Este es el espacio del Estado y donde este debe actuar para el bien común.